Всё о переломах            

Главная* Первая помощь при переломах* Процессы при заживлении переломов* Питание при лечении переломов* Реабилитация после переломов* Народные средства* Статьи* Словарь* Поиск* Обратная связь*
Погода в Барнауле









Процессы, происходящие при заживлении переломов

Восстановление кости после травмы представляет собой сложный биологический процесс, который начинается непосредственно после перелома и развивается в течении всех этапов заращения кости. Процесс начинается с того, что кровь, излившаяся из поврежденных внутрикостных и мышечных кровеносных сосудов, и отечная жидкость, образуют вокруг костных отломков очаг кровоизлияния, кровь в котором постепенно свертывается. Уже со 2-го дня в него врастают размножающиеся клетки зародышевой соединительной ткани (мезенхимы) вместе с сосудистыми образованиями. Возникновение этой ткани стимулируется продуктами тканевого распада, образующимися в области перелома.

Организация и одновременное рассасывание кровоизлияния вокруг отломков завершаются к 5-7-му дню. В щели между отломками еще остаются жидкая кровь и частицы омертвевшей ткани. Наличие обширной гематомы замедляет процессы организации и ведет к задержке сращивания.

К 5-12-му дню после травмы в результате организации кровоизлияния образуется соединительная ткань, соединяющая отломки так называемой первичной мягкой костной мозолью, которая впоследствии меняется примитивной губчатой и, наконец, зрелой костью. Первые балочки костной мозоли появляются уже через 4-5 дней после травмы. Характерной особенностью зародышевой ткани в зоне перелома является тенденция при нормальных условиях превращаться в остеогенную ткань, продуцирующую кость. Восстановление целости поврежденной кости происходит благодаря размножению клеток надкостницы и околокостных соединительных тканей, обладающих способностью превращаться остеогенную (костеобразующую) ткань. Преобразование зародышевой ткани в остеогенную активизируется наличием отломков поврежденной кости.

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что надкостница обладает высокой регенеративной способностью. На рентгенограммах сросшихся переломов с большим расхождением отломков часто видно, что оба конца отломков окружены обширно разросшейся околокостной мозолью. При плотном соприкосновении отломков щель между ними заполняется костной мозолью, образовавшейся за счет соединительной ткани костномозгового канала и костного мозга.

Если подвижность отломков велика, то хрящевые образования не замещаются костью, восстановления кости не происходит и образуется ложный сустав с фиброзно-хрящевым перекрытием концов костных фрагментов. При точном сопоставлении и хорошем обездвижении отломков образуется мало хрящевой ткани или она совсем отсутствует: скорее возникает первичная мозоль, включающая значительные участки костеобразующей ткани. Одновременно с развитием мозоли образуется новая кость, которая в конце концов закупоривает костный канал обоих фрагментов губчатой костной тканью. Таким образом, в этой фазе два костных конца заключены в массе мозоли, которая состоит из соединительной ткани, хряща и губчатой кости. Кость и хрящ формируются в островки внутри мозоли; эти островки могут сливаться, образуя участки костевидной и хрящевидной ткани.





Когда мозоль достаточно окрепнет, она в соответствии с функциональными требованиями постепенно замещается зрелой костью. Если было достигнуто хорошее сопоставление отломков, то восстанавливается костномозговой канал, который постепенно приобретает нормальные контуры. Если же сращение отломков наступило при значительном смещении, особенно при сращении отломков боковыми поверхностями, костномозговой канал может не восстановиться. Образование пластинчатой зрелой кости на месте перелома происходит медленно. Каждая пластинка первичной мозоли благодаря рассасывающим клеткам замещается костными пластинками. Избыточная ткань рассасывается, а восстановленная кость на месте перелома под влиянием нагрузок структурно перестраивается. У детей структура и форма костей легче перестраиваются, а оставшаяся после перелома деформация кости часто исправляется в процессе естественного роста .

Первичная мозоль состоит из нескольких слоев: наружной, внутренней и промежуточной мозоли. Рассматривая восстановление кости как единый процесс, можно все же условно выделить в морфологической картине пять фаз:

• Первая фаза - образование зародышевой (мезенхимальной) ткани. Начинается непосредственно после травмы. В области перелома кости из гематомы, отечной жидкости и фибрина образуется своеобразный желеподобный "первичный клей".

• Вторая фаза - дифференциация клеточных элементов и образование волокнистых структур. В процессе преобразования зародышевой ткани в костеобразающую образуется соединительная и хрящевая ткань, характеризующаяся наличием коллагеновых волокон и клеточно-волокнистых тканей, на основе которых в дальнейшем откладывается костное вещество.

• Третья фаза - осаждение костной ткани. В колагеновых волокнах соединительно-тканной мозоли начинают возникать очаги уплотнения с образованием сплошной массы вследствие осаждение белка, на основе которого образуются примитивные костевидные балочки, сначала единичные, а затем в виде густой сети.

• Четвертая фаза - образование и обызвествление костной мозоли. По времени третья и четвертая фазы сближены между собой, т. е. обызвествление начинается вслед за отложением костной ткани. Окостевание мозоли происходит в основном за счет кальция крови, куда он поступает из всей костной системы; кроме того, кальций попадает в мозоль и непосредственно из соседних с переломом участков кости.

• Пятая фаза перестройка мозоли с замещением незрелых костных структур более зрелыми и адаптация к условиям нагрузок. Костная мозоль перестраивается соответственно функциональным требованиям, происходит рассасывание одних структур и создание и укрепление других. Перестройка окончательной мозоли продолжается месяцы и даже годы, что зависит от положения сращенных отломков, величины мозоли и соответствия оси конечности функциональным требованиям нагрузок на кость.

Таким образом, при сращении кости наблюдаются два основных процесса. Первый состоит в том, что вначале формируется соединительнотканная органическая матрица, которая соединяет отломки между собой. В основе этого процесса лежит биосинтез коллагенового белка. Второй процесс состоит в осаждении, пропитывании и обызвествлении образовавшегося белкового вещества за счет солей, растворенных в окружающей среде и доставляемых в растворенном виде током крови из всей костной системы.

Следует подчеркнуть, что в организме человека обычно имеются в достаточном количестве материалы, необходимые для кальцификации вновь сформированной костной матрицы. Лишь при заболевании, серьезно нарушающем всасывание и выделение из желудочно-кишечного тракта, либо при слишком стремительном выделении кальция или фосфатов через почки кальцификация мозоли может нарушиться.

В скелете взрослого человека непрерывно происходит уравновешенный процесс восстановления и рассасывания костной ткани. Восстановление кости на месте перелома целиком зависит от нормальных соотношений этих двух параллельных процессов. При образовании мозоли процессы созидания костной ткани на месте перелома должны в значительной степени превышать рассасывание, пока заживление не будет завершено. Вслед за этим процесс рассасывания временно может превысить восстановительный процесс, пока избыток мозоли не рассосется и не произойдут перестройка и приспособление мозоли к обычным условиям. Колеблющиеся соотношения этих двух процессов придают кости биологическую пластичность.

При восстановлении целости атрофичных или истонченных костей, вначале также образуется первичная мягкая мозоль, соединяющая концы отломков. Чтобы создать эту первичную мозоль, организм мобилизует все свои местные и общие резервы независимо от того, насколько они истощены. Качество окончательно сформировавшейся мозоли обычно соответствует кости, из которой она происходит. В заключительной стадии развития окончательной костной мозоли при наличии общего остеопороза формируется такая же истонченная костная структура. Известно, что при небольшом смещении отломков или в тех случаях, когда оно совсем отсутствует, костная мозоль будет минимальной. На рентгенограммах такая мозоль при наличии остеопороза может быть почти не видна. Это иногда дает повод к ошибочному заключению, что сращение не наступило, особенно когда имеется предвзятое мнение о плохом срастании переломов, например у старых людей. Между тем основное отличие окончательно сформировавшейся мозоли у старого и молодого человека состоит лишь в том, что в старческом возрасте мозоль, так же как и сама кость, менее плотна, более хрупка, морозна, ее выносливость к нагрузке и сопротивление к внешнему насилию понижены. Иначе говоря, восстановленная кость после перелома вновь приобретает лишь прежние сниженные качества старческой кости.

Клинически различается четыре стадии сращения кости после травмы. Первая стадия - первичное спаивание, или склеивание, отломков - наступает в течение первых 3-10 дней. Отломки подвижны и легко смещаются. Первая клиническая стадия первичного склеивания соответствует первой и началу второй фазы морфологического восстановления. Нежную зародышевую ткань необходимо оберегать от травматизации. Вторая стадия - сращение отломков мягкой мозолью продолжается 10-50 дней и более после травмы и соответствует концу второй и третьей фаз морфологического восстановления. Третья стадия - костное сращение отломков - наступает через 30- 90 дней после травмы и соответствует четвертой морфологической фазе восстановления. Окончание этой стадии определяется на основании клинических признаков: отсутствие симптома упругой деформации, т. е. податливость мозоли на изгиб и безболезненность при этом в области перелома. Рентгенологически вначале процесс оссификации мозоли может быть еще не полностью завершен. К концу этого периода рентгенологически устанавливается сращение отломков, что служит показанием к прекращению иммобилизации. Четвертая стадия - функциональная перестройка кости соответствует пятой фазе морфологического восстановления кости и может продолжаться до года и более. При этом клинически и рентгенологически имеются признаки крепкого сращения отломков зрелой костью.

Наблюдая заживление переломов, мы встречаем разнообразнейшие формы мозоли, начиная от почти незаметного сращения до обширных и причудливых образований, охватывающих концы отломков кости. Идеальным типом восстановления кости после перелома будет такой, когда наряду с незаметной или едва заметной мозолью произойдет полное восстановление формы и опорной функции кости. Некоторые переломы, как уже указывалось, срастаются при помощи едва заметной мозоли. Отломки как бы непосредственно соединяются, склеиваются между собой. Обычно такой вид сращения наблюдается при отсутствии смещения, плотном сближении отломков и неподвижности на месте перелома, когда фрагменты плотно прилегают друг к другу, а также при поднадкостничных и хорошо вправленных переломах. Гематома в этих случаях небольшая. Окружающие ткани повреждаются мало. Травматическое воспаление на месте перелома сравнительно кратковременное, процессы рассасывания проявляются нерезко, сама костная ткань незначительно страдает и омертвевших тканей мало. Срок заживления такого перелома относительно небольшой. Процесс восстановления кости после перелома с образованием едва заметной и полноценной мозоли протекает наиболее совершенно.

В противоположность описанному выше виду восстановления кости при переломах очень часто наблюдается менее совершенное их заживление, сопровождающееся интенсивным разрастанием мозоли. Такая мозоль наблюдается преимущественно при закрытых переломах с большим смещением, при открытых и огнестрельных повреждениях костей, сопровождающихся развитием инфекции, при плохой иммобилизации и нарушающейся неподвижности отломков. Несмотря на объемное разрастание такой мозоли и большие ее размеры, вначале она длительно остается малоустойчивой и легко деформируется. Внутри мозоли нередко имеются полости, содержащие грануляционную, волокнистую соединительную и хрящевую ткани, которые в дальнейшем также замещаются костью. Постепенно такая мозоль уплотняется, больше кальцинируется и становится достаточно прочной и устойчивой. Процесс образования такой мозоли ничем не отличается от обычной регенерации кости, но процессы размножения клеток выражены резче, причем мозоль преимущественно образуется из надкостницы и околокостной ткани и носит вначале не вполне зрелый характер. Срок костного сращения в таких случаях при одинаковых локализациях перелома более продолжителен, чем при первичном его заживлении.



























Copy right © by Eugene Vargasov, 2011