Всё о переломах            

Главная* Первая помощь при переломах* Процессы при заживлении переломов* Питание при лечении переломов* Реабилитация после переломов* Народные средства* Статьи* Словарь* Поиск* Обратная связь*
Погода в Барнауле









Главы из книги "Общая хирургия"

Переломы костей


       Перелом есть частичное или полное нарушение целости кости, вызванное быстро действующей силой или возникшее вследствие патологического состояния кости (опухоль, остеомиэлит и др.) и сопровождающееся повреждением мягких тканей.
      Это определение указывает, что при переломе костей приходится говорить не только о самой кости, но и о повреждении всей конечности.
      При переломе часто происходят разрывы мышц, фасций сухожилий, нервов, сосудов, т. е. участвуют все окружающие мягкие ткани. Это определяет и метод лечения, объектом которого должны быть не только кости, но и вся поврежденная конечность в ее анатомическом и физиологическом целом.
      
      

Классификация переломов


       A. В зависимости от происхождения переломы делятся на врожденные и приобретенные.
      Врожденные переломы возникают во внутриутробном периоде, нередко бывают множественными и происходят вследствие неполноценности костного скелета плода. От внутриутробных переломов следует отличать переломы в результате применения силы при извлечении плода (переломы бедра, плеча, ключицы) во время родов.
      Приобретенные переломы делятся на травматические, когда под влиянием механических факторов нарушается целость нормальной кости, и патологические, когда перелом происходит вследствие предшествующих патологических изменений в кости (остеомиэлит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли) или вследствие некоторых нервных заболеваний, как, например, спинной сухотки, сирингомиэлии и пр. Патологические переломы отличаются тем, что могут произойти после незначительной травмы, которая при нормальных костях не может вызвать перелома, а иногда даже и без травмы.
      Б. В зависимости от того, повреждена ли кожа на месте перелома или не повреждена, переломы делятся на открытые и закрытые. Открытые переломы представляют гораздо большую опасность, так как легко инфицируются.
       B. В зависимости от локализации перелома в той или иной части кости переломы делятся на эпифизарные, метафизарные и диафизарные. Наиболее частыми являются диафизарные, реже бывают эпифизарные и метафизарные.
      Эпифизарные переломы (внутрисуставные) являются наиболее тяжелыми; нередко они ведут к смещениям суставных концов костей и вывихам; при них резко нарушается конфигурация сустава и очень часто остается стойкое ограничение подвижности. Иногда бывает лишь отрыв эпифиза, так называемый эпифизеолиз, который чаще наблюдается у детей до окончания окостенения эпифизарной линии, т. е. в период, когда между эпифизом и диафизом еще имеется хрящ. После окостенения эпифизарного хряща (в возрасте 23 лет) эпифизеолиз наблюдается крайне редко. Причиной этих видов переломов являются чаще непрямые насилия, скручивание кости вместе с каким-либо быстрым движением в области сочленения. Эпифизеолиз возникает чаще в области эпифизов плечевой, лучевой и большеберцовой кости; при этом нередко отделяется надкостница, соединенная с хрящом, вследствие чего образуется значительная гематома, появляется резкая болезненность и нарушение функции сустава.
      Метафизарные переломы (околосуставные) нередко являются фиксированными взаимным сцеплением одного отломка с другим. Иначе они называются вколоченными, так как при них одна кость внедряется в другую. Надкостница при этих переломах часто не повреждается, и перелом образует ряд трещин в виде продольных, лучистых, спиральных линий; крепитация отсутствует, и почти никогда не бывает смещения.
      Г. В зависимости от механизма происхождения переломы делятся на переломы от сдавления, переломы от сгибания, переломы от скручивания и отрывные переломы.
      При механизме нарушения целости кости учитываются ее свойства — эластичность (упругость) и хрупкость. Кости обладают определенной степенью эластичности в детском возрасте. Постепенно (с ростом человека) эта эластичность уменьшается. В большинстве случаев при воздействии внешней силы кость не сгибается, а ломается. В основе механизма различных видов перелома костей лежат законы механики, но которым молекулы под влиянием травмы или приближаются друг к другу (сжатие, компрессионный перелом), или удаляются (отрыв, перелом), или, наконец, передвигаются друг возле друга, как по винтовой нарезке (спиральный, винтообразный перелом). Степень разрушения кости определяется быстротой и продолжительностью воздействия внешнего травмирующего фактора и направлением силы его.
       а) Переломы от сдавления или сжатия могут произойти в продольном и поперечном к оси кости направлении. Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, чем в продольном. При сдавлении в продольном направлении трубчатые кости очень устойчивы, и если переломы происходят, например, при падении, то они носят характер вколоченных; при вколоченных переломах более плотная и узкая часть кости (диафиз) внедряется в более мягкую и широкую часть — метафиз и эпифиз, которые сплющиваются. Обычно это наблюдается при переломах в области шейки бедра, хирургической шейки плеча и в верхнем метафизе большеберцовой кости.
      Типичными переломами от сдавления (compressio) являются переломы тел позвонков, которые сплющиваются, давая компрессионный перелом. Подобные переломы могут встречаться и в плоских костях. При очень большой механической силе, сдавливающей кость, может произойти не только сплющивание, но и полное раздробление кости.
       б) Переломы от сгибания происходят от прямого и непрямого насилия. Кость сгибается за пределы своей упругости. На выпуклой стороне возникает разрыв поверхностных ее частей, образуется ряд идущих в различных направлениях трещин, и кость ломается, образуя иногда треугольный осколок; последний в некоторых случаях может отойти от кости. Наличие такого клина считается характерным признаком этих переломов.
      в) Переломы от скручивания по продольной оси называются торзионными, спиральными, винтообразными. Эти переломы чаще бывают в больших трубчатых костях (бедро, плечо, болынеберцовая кость). Перелом кости происходит вдали от точки приложения силы при фиксированном положении одного из концов кости. Это бывает, например, при падении во время катания на коньках, на лыжах и т. д.
      Винтообразная линия перелома нередко комбинируется с другими линиями, которые идут под углом и могут дать отломок кости в виде ромба.
      г) Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных сокращений, наступающих внезапно; отрываются костные участки, к которым были прикреплены сухожилия, связки, мышцы (перелом лодыжек, пяточной кости и т. д.).
      Д. В зависимости от степени повреждения, переломы делятся на полные, когда целость кости нарушена на всем протяжении, и неполные, когда имеется лишь частичное нарушение целости кости, т. е. когда имеется лишь трещина или надлом кости.
      Трещина (fissura)— частный случай надлома — представляет такое нарушение целости кости, которое не захватывает всей ее толщины, так что прилегающие к трещине поверхности кости между собой не расходятся. Трещина кости наблюдается иногда в виде изолированного повреждения в плоских костях (кости свода и основания черепа, лопатка и др.).
      При большой эластичности надкостницы последняя может остаться неповрежденной, несмотря на нарушение целости кости. Эти поднадкостничные переломы встречаются главным образом у детей в возрасте до 15 лет, реже у взрослых. Характерным для этих переломов является почти полное отсутствие смещения отломков (перелом по типу «зеленой веточки»).
      Наиболее тяжелыми по характеру последствий являются оскольчатые переломы со смещениями, происходящие чаще всего от сдавления.
      Е. В зависимости от направления линии излома к длинной оси кости различают переломы:
      а) Поперечные, если плоскость перелома идет поперечно, почти под прямым углом к оси диафиза кости. Поверхность перелома всегда представляется неровной, зазубренной. Эти переломы чаще бывают в результате прямой травмы, особенно у детей.
      Иногда поперечные переломы комбинируются с продольной трещиной, образуя так называемые Т-образные или Y-образные переломы, которые наблюдаются в нижних эпифизах плечевой, бедренной и большеберцовой кости.
       б) Продольные переломы, если плоскость перелома совпадает с длинной осью трубчатой кости. Они встречаются редко и иногда являются частью Т-образных переломов (внутри или околосуставных).
      в) Винтообразные, или спиральные, переломы, если происходит скручивание кости вокруг своей оси. Поверхность перелома идет спиралью, образуя на одном отломке заостренный край, а на другом — соответствующую впадину.
      г) Косые переломы, если плоскость излома идет не под прямым углом, как при поперечных переломах, а под косым. При этих переломах не бывает много зубцов; они обычно имеют острые углы, один отломок заходит за другой, что особенно ясно видно на рентгеновском снимке, когда в одном, например, передне-заднем направлении (проекции) отломки кажутся лежащими правильно, а при снимке в другой проекции отмечается резкое их смещение (особенно на бедре, плече, большеберцовой кости).
      Смещение (dislocatio). Основным и важнейшим симптомом, сопровождающим в большинстве случаев переломы, является смещение отломков костей. Смещение отломков имеет различную степень выраженности — от совершенно незаметных форм до резких искривлений и укорочений конечности. Смещение вызывается первичными и вторичными причинами: 1) первичная причина — это живая сила, вызывающая перелом: 2) вторичными причинами являются: эластическая ретракция мыши, рефлекторное их сокращение, тяжесть тела при падении (вторичный механический фактор), смещение вследствие неправильного подъема, переноски и перевозки больного.
      При оказании первой помощи нельзя допускать никаких действий, увеличивающих смещение отломков.
      Различают несколько видов смещения;
      а) Смещение под углом (dislocatio ad axin), когда образуется угол на месте перелома. Угол зависит от направления отломков и имеет различные размеры. Это смещение вызвано, с одной стороны, действием механического фактора, с другой — ретракцией, сокращением мышц.
       б) Боковое смещение (dislocatio ad latum) наблюдается при расхождении отломков кости в стороны в направлении поперечника кости; обычно оно встречается при поперечных переломах.
      в) Смещение по длине (dislocatio ad longitudinem)— наиболее частый вид смещения при переломах длинных костей. Один отломок скользит вдоль другого в направленни длинной оси кости, частично соприкасаясь с ним. Этот вид смещения возникает под влиянием сильного сокращения мышц, что дает значительное укорочение конечности или смещение с расхождением отломков при вколачивании одного отломка в другой (при метафизарных переломах).
      г) Смещение по периферии (dislocatio ad peripheriam) происходит вследствие поворота одного из отломков кости, чаще периферического, вокруг своей оси.
      Нередко наблюдается не чистый вид одной из указанных форм смещения, а комбинированные его формы.
      Ж. В зависимости от числа переломов в одной кости наблюдаются одиночные переломы, если переломкости имеется в одном участке, и множественные, если перелом имеется в двух или трех участках одной н той же кости. Множественными переломами называют также переломы в различных костях.
      3. Переломы, в зависимости от сопровождающих их осложнений, делят на простые и осложненные. Это деление относительное, так как все переломы осложнены в той или другой степени повреждением мягких тканей. Однако оно целесообразно с точки зрения клинического течения, прогноза, лечения и исхода.
      К осложненным переломам относятся: перелом костей черепа с одновременным повреждением мозга, переломы тазовых костей с повреждением внутритазовых органов, открытые переломы (рана, инфекция), переломы костей с разрывом сосудов и др. Перелом может сопровождать и другой вид травмы, давая комбинированные повреждения. Под этим названием подразумеваются осложненные переломы, если осложнение не связано с местом перелома: перелом плеча и вывих плечевого сустава, перелом черепа и разрыв печени и т. п.
      
      

Паталогическая анатомия переломов


       Непосредственно после травмы между отломками костей и поврежденными мягкими тканями происходит кровоизлияние, которое распространяется на значительное пространство.
      Как реакция на травму, в области перелома развивается асептическое воспаление, экссудация, эмиграция лейкоцитов, что влечет за собой отек тканей вследствие серозного пропитывания их. Отек может быть выражен так сильно, что происходит отслойка эпидермиса в области поврежденного участка и образование пузырей с серозным или серозно-кровянистым экссудатом. В дальнейшем, приблизительно к 10—15-му дню, отек постепенно уменьшается, кровоподтеки исчезают; на месте перелома образуется новая, спаивающая отломки костная ткань. Процесс регенерации костей после перелома всегда происходит путем развития костной мозоли, которая и является патолого-анатомическим субстратом при регенерации кости после перелома.
      Костная мозоль состоит из юной мезенхимальной ткани, развивающейся на месте дефекта, и гематомы между отломками, а также в окружности их. С постепенным развитием сосудов начинают формироваться костные пластинки. Они, как и вся мозоль в целом, неоднократно видоизменяются. Процесс регенерации костной ткани в сущности является одним из видов воспалительного процесса. При травме на месте перелома изливается кровь, остаются обрывки размозженных мягких тканей, костного мозга, разорванной надкостницы, сосудов и т. д., пропитанных кровью; гематома расположена между отломками костей и вокруг них.
      В первом периоде непосредственно после перелома регенерация выражается в воспалительной гиперемии, экссудации, пролиферации. При этом, с одной стороны, идет процесс разрушения, некроза погибших элементов, с другой — процесс восстановления, регенерации. Регенерация состоит в быстром (24—72 часа) размножении местных клеточных и внеклеточных элементов, образовании первичной костной мозоли (callus). Для образования костной мозоли имеет значение наличие гематомы, так как в процессе регенерации кости большую роль играет внеклеточное живое вещество.
       Образование костной мозоли начинается из клеток надкостницы - периоста, эндоста, костного мозга, гаверсовых каналов, соединительной ткани вокруг перелома и внеклеточного вещества (О. Б. Лепешинская). Первичная мозоль состоит из нескольких слоев.
      1. Периостальная, наружная, мозоль развивается из клеток надкостницы (callus externus). Эта мозоль охватывает концы костей снаружи в впде муфты, образуя веретенообразное утолщение. Главную роль в образовании мозоли играет внутренний слой надкостницы. Как известно, надкостница имеет три слоя: а) наружный (адвентицпальный), состоящий из соединительной фиброзной ткани, бедной эластическими волокнами, но богатой сосудами и нервами; б) средний (фиброзно-эластический), который, наоборот, богат эластическими волокнами и беден сосудами; в) внутренний (камбиальный), лежащий непосредственно на кости и являющийся специфическим костеобразующим слоем.
      Гистологическое изучение процесса образования костной мозоли показывает, что со 2-го дня на месте перелома начинается пролиферация клеток со стороны камбиального слоя. К 3—4-му дню имеется уже большое количество эмбриональных клеток, молодых, вновь образованных сосудов и остеобластов. Эти остеобласты и являются главными клетками, образующими новую костную (остеоидную) ткань, т. е. ткань, имеющую строение костной, но еще не обызвествившуюся. Костеобразование может итти двояко: путем непосредственного развития костной мозоли из указанной эмбриональной (остеоидной) ткани или путем предварительного образования хряща (волокнистого, гиалинового типа). Чем совершеннее репозиция отломков и иммобилизация поврежденной кости, тем больше данных за развитие костной мозоли без предварительного образования хряща.
      Двоякий механизм костеобразования может быть объяснен следующим образом: 1) если эмбриональная ткань во время развития мозоли находится в условиях полного покоя, то она диференцируется прямо в костную ткань, не проходя хрящевой стадии; 2) если же при образовании мозоли эмбриональная ткань подвергается раздражению извне или со стороны костных отломков, то костеобразовательный процесс в мозоли идет всегда с образованием большего или меньшего количества хрящевой ткани, причем хрящ может появиться и в костномозговом канале. Поэтому при заживлении переломов длинных костей хрящевая ткань образуется только в области перелома и в близлежащих участках, на которых отражается движение отломков. Тот факт, что наружная мозоль является наиболее мощной я развивается быстро, объясняется тем, что концы отломков подвергаются большему давлению, чем область внутренней, эндостальной мозоли, а надкостница, богатая кровеносными сосудами, отличается исключительной регенеративной способностью, в частности, камбиальный слой. Образование костной ткани из остеобластов идет в виде выступов молодой остеоидной ткани, исходящих из отломков кости навстречу друг другу. Эти выступы в процессе роста образуют ряд трабекул.
      При сохранившейся надкостнице, но при большом дефекте костной ткани, например, после операции поднадкостничной резекции кости, образование новой костной ткани из надкостницы идет интенсивно и может заполнить дефект длиной в несколько сантиметров.
      2. Эндостальная, или внутренняя, мозоль (callus internus) развивается параллельно развитию наружной, периостальной мозоли из эндостальной ткани обоих отломков, т. е. из костного мозга; процесс идет путем пролиферации клеток эндоста в виде кольца, спаивающего отломки.
      Как и в наружной мозоли, здесь имеется воспалительная гиперемия, образование новых сосудов со стороны костного мозга, рассасывание мертвых тканей и жира, развитие остеобластов и остеоидной ткани. Более медленное развитие эндостальной мозоли сравнительно с периостальной объясняется тем, что сосудистая сеть эндостальной мозоли (a. nutritia), которая бедна сосудами, разрушена, в то время как периостальная мозоль снабжена большим количеством сосудов, идущих из окружающих мягких тканей.
      3. Интермедиальная, промежуточная, мозоль (callus intermedius) находится между отломками кости, между периостальной и эндосталъной мозолью. Она развивается из гаверсовых каналов, причем в образовании ее принимают участие ткани наружной и внутренней мозоли.
       При плотном прилегании одного отломка к другому в правильной позиции эта мозоль совершенно не видна.
      4. Параоссальная, околокостная, мозоль (callus paraossalis) развивается в мягких тканях вблизи перелома. Эта мозоль бывает наиболее выражена при сильных ушибах и разрывах тканей и представляется в виде отростков кости, распространяющихся иногда далеко в направлении мышц, межмышечной ткани ив область суставов. Она приобретает сходство с оссифицирующим миозитом и наблюдается часто на месте неправильно сросшихся переломов в виде так называемой избыточной мозоли.
      Параллельно этому процессу костеобразования (первый период) с первых же дней после перелома наблюдается и другой вид деятельности местных клеток — процесс рассасывания при помощи остеокластов, образующих в костной ткани ячейки рассасывания. Вначале идет рассасывание концов старой кости, отломков, а затем и избытка вновь образующейся кости. Процесс рассасывания происходит и во втором периоде заживления перелома, когда уже наступает обратное развитие сосудов и происходит так называемое архитектурное оформление костной мозоли. Кроме остеокластов, в костеобразовании принимают участие и фибробласты, которые могут в дальнейшем переходить в остеобласты, а затем в костные клетки. При переломах различных костей сроки образования костной мозоли различны. В среднем в течение приблизительно одного месяца идет образование первичной костной мозоли, т. е. первичной эластической спайки, благодаря которой непрерывность кости восстанавливается, но в ней нет плотности и еще сохраняется при движении подвижность отломков. В течение следующего месяца наступает окостенение мозоли; в остеоидной ткани первичной мозоли откладываются соли извести и уменьшается ее объем. Мозоль приобретает прочность, т. е. образуется вторичная костная мозоль и наступает сращение, консолидация отломков.
      Во втором периоде заживления костной мозоли происходит обратное развитие сосудов, уменьшение и исчезновение всех симптомов воспаления. В связи с прекращением гиперемии прекращается усиленное кровообращение, изменяется среда, уменьшается ацидоз.
      В этом периоде усиливается рассасывание частей костной мозоли, которые оказываются излишними. Постепенно идет архитектурная перестройка участка сращения кости, заключающаяся не только в обратном развитии мозоли, но и в восстановлении облитерированного костномозгового канала, в образовании балок или перекладин соответственно нормальному строению. Процесс этот очень продолжительный, оканчивающийся не только после непосредственного заживления перелома и восстановления трудоспособности, но иногда через много месяцев и даже лет. Восстановление бывает настолько полным, что у детей иногда невозможно даже на рентгеновском снимке определить место бывшего перелома.
      Заживление костного перелома, костеобразовательный процесс, происходит не всегда с одинаковой скоростью и не всегда по изложенным выше закономерностям; при восстановлении и рассасывании не всегда наблюдается тот вид мозоли, о котором сейчас говорилось, не всегда даже наступает образование костной мозоли и окостенение. Необходимо наличие условий, которые обеспечили бы идеальный тип регенерации, когда место сращения становится незаметным или едва заметным, а функции органа восстанавливаются полностью.
      Регенерация зависит от ряда условий.
      1. От характера механического насилия, вызвавшего перелом, и от его вида. Не подлежит сомнению, что каждый вид перелома имеет определенный срок, а иногда и тип регенерации. Переломы без смещения и со смещением, диафизарные, метафизарные и др. заживают в различные сроки и дают часто различные виды костной мозоли. Действие большой силы, вызывающей оскольчатый перелом, или действие силы при огнестрельных переломах дадут различные повреждения, а следовательно, и различные предпосылки для регенерации.
       2. От анатомо-физиологических факторов, играющих большую роль как в происхождении перелома, так и в его сращении.
      Образование и развитие костной мозоли происходят неодинаково во всех костях. Образование костной мозоли в длинных трубчатых костях достигает иногда больших размеров; в плоских же костях (череп, лопатка, таз) такого образования мозоли не наблюдается, а на месте перелома черепных костей образуется не кость, а соединительная ткань. Это объясняется тем, что эмбриогенез трубчатых и плоских костей различен — первые проходят стадию хрящеобразования, а вторые ее не проходят; кроме того, при переломах трубчатых костей остается значительная подвижность отломков, в результате чего происходит раздражение надкостницы, усиленное кровообращение в ней.
      Кроме особенностей строения костей, их возрастных различий, имеет значение степень развития мышечного аппарата. При более мощной мускулатуре наблюдается большее смещение отломков, что в значительной степени определяет не только сроки сращения перелома, но и характер костной мозоли.
      Большое значение для регенерации имеет степень повреждения сосудов, степзнь нарушения питания надкостницы в области перелома, повреждение нервов. Обязательным условием остеогенетической регенерации является непрерывная связь надкостницы с мягкими тканями. Надкостница питается через сосуды, проникающие в адвентициальный слой ее из окружающих мягких тканей. Если связь между надкостницей и мышцами сохранилась на большом протяжении, то ее питание происходит лучше, а следовательно, и ее костеобразовательная функция сильнее. При тяжелом ушибе надкостницы, при повреждении наиболее важного для регенерации камбиального слоя ее процесс восстановления кости замедляется; особенно это отмечается при огнестрельных переломах, когда, кроме обычных для закрытых переломов анатомических изменений, имеются еще разрывы мышц и клетчатки, ушибы надкостницы, сосудов, нервов вследствие внедрения инородного тела (пуля, осколок снаряда и др.). Эти повреждения, независимо от инфекции, являющейся главнейшим осложнением открытых переломов, создают неблагоприятные условия для регенерации, которая значительно замедляется даже и при отсутствии инфекции. Состояние кровоснабжения имеет большое влияние как на самую сущность регенерации, так и на ее сроки. Все причины, нарушающие процесс правильного кровоснабжения (анемия, холод, боли, застои, тромбофлебит), способствуют замедлению регенеративного процесса в кости.
      Не подлежит сомнению роль нервной системы в регенерации кости, как и при всяком процессе регенерации. Трофическая роль центральной нервной системы в регенерации настолько велика, что при отсутствии консолидации иногда можно предполагать то или иное поражение нервной системы.
      Помимо непосредственного значения степени сдавления или характера перерыва нерва, раздражение нервов на месте перелома, особенно боли, ведут к рефлекторному спазму сосудов, что ухудшает питание, а следовательно, и регенерацию тканей. Замедленная регенерация кости зависит не столько от перерыва нерва, сколько от постоянного раздражения его.
      Указанные рефлекторные явления говорят о важной роли в регенерации кости центральной нервной системы.
      3. Процесс образования костной мозоли, начинающийся с анатомо-физиологических изменений в зоне перелома и кончающийся архитектурным оформлением переломленной кости применительно к ее функции, основан на глубоких биологических изменениях, которые происходят при такой «закрытой ране». Эти изменения совершенно аналогичны биологическим изменениям, происходящим при «открытом» переломе в обычной ране (см. раздел «Раны»), но более «спокойного» типа, так как в этом случае имеет место асептический, а не инфекционный процесс, с которым мы ознакомимся ниже.
      Деструктивно-репаративные процессы при переломах развиваются, как и при всяком другом повреждении и ране, в результате раздражения. Раздражители необходимы для процесса регенерации.
      Гематома играет большую роль в образовании костной мозоли. Эмпирически было давно известно, что наличие гематомы улучшает процесс заживления перелома и поэтому отсасывать кровь из гематомы не следует, так как это ухудшает регенеративный процесс (Н. И. Пирогов). С развитием биологического и физиологического направления в медицине стало ясным, что кровяной сгусток является первичным раздражителем, побуждающим клетки к пролиферации, и играет для них роль питающей среды и источника внеклеточного живого вещества (О. Б. Лепешинская).
      Кроме гематомы, раздражителями являются и продукты тканевого распада, которые также стимулируют костеобразовательный процесс: известно, что удаление мелких осколков и других тканей замедляет процесс регенерации костей.
      Заживление внутрисуставных переломов имеет некоторые особенности и своеобразие. Как известно, в полости сустава отсутствует надкостница — основной источник образования костной мозоли, а кровяной сгусток между отломками вымывается синовиальной жидкостью. Это затрудняет образование костной мозоли между отломками. Поэтому при переломе мыщелков между отломками чаще образуются лишь фиброзные сращения, а костные сращения достигаются ценой полной потери функции сустава вследствие его длительной иммобилизации, причинам а также вследствие нарушения питания головки бедра, при суставных переломах шейки его существует угроза несращения и образования псевдартроза.
      
      
      

Осложнения при переломах


       Местные и общие осложнения при переломах в одних случаях незначительны и скоропреходящи, легко поддаются лечению, в других — больной лишается работоспособности на много месяцев; в некоторых случаях осложнения переломов ведут к стойким и тяжелым последствиям, иногда к ампутации конечности и даже к осложнениям общего характера, которые кончаются смертью больного.
       При сращении переломов может быть: а) полное анатомическое и физиологическое восстановление органа (конечности); б) полное анатомическое восстановление, но ограниченная или плохая функция; в) неправильное анатомическое восстановление, но удовлетворительная или хорошая функция; г) неправильное сращение костей с нарушением функции, укорочение конечности, деформации; замедленное сращение; д) отсутствие сращения — псевдартрозы.
      Осложнения, возникающие при заживлении переломов, зависят от следующих причин: сопутствующего перелому кости повреждения окружающих органов и тканей; неправильного положения отломков, продолжительного бездействия органа; неправильной методики лечения, а главным образом от непроведенной или неправильно сделанной репозиции отломков и неполноценной фиксации их.
      Если систематизировать местные и общие осложнения при переломах и их лечении, то они могут быть объединены в три группы: расстройства со стороны окружающих мягких тканей, особенно сосудов и нервов; статические нарушения конечности (неправильное сращение, отсутствие сращения, укорочение, деформации и т. д.); инфекция местная или общая. Осложнения при закрытых переломах, связанные с повреждениями окружающих тканей. Обычно все переломы сопровождаются повреждениями окружающих мягких тканей в различной степени, о чем уже говорилось выше. Они нередко должны рассматриваться как дополнительные повреждения, осложняющие переломы: перелом черепа может сопровождаться повреждением мозговых оболочек, кровеносных сосудов и самого мозга, перелом ребер — повреждением плевры, перелом ключицы — повреждением нервно-сосудистого пучка, перелом позвоночника повреждением спинного мозга, перелом тазовых костей — повреждением мочевого пузыря и т. д. В этих случаях осложнение часто является решающим в исходе перелома, и основное лечение направляется на устранение осложнения, часто угрожающего жизни больного. При переломах конечностей наблюдается повреждение мышц, сосудов и нервов; при этом могут развиться отек, цианоз, иногда аневризмы, тромбы, ведущие к гангрене конечности, параличи и пр. Эти повреждения не только могут возникнуть в момент перелома, но и быть следствием неправильного лечения, особенно при оказании первой помощи.
      Осложнения, связанные с неправильным положением отломков. Неправильное положение отломков, недостаточная репозиция и фиксация их могут дать наиболее тяжелое осложнение — несращение перелома и развитие ложного сустава. Кроме того, вследствие неправильного положения отломков происходит и неправильное их сращение, развитие избыточной мозоли, деформации конечности, укорочения и т. д.
      Неправильное положение отломков может повести к расстройству кровообращения. Костной мозолью могут быть сдавлены крупные сосуды, костный отломок может повредить стенку сосуда и привести к кровотечению, образованию тромба с нарушением питания конечности. Отломки и кости или костная мозоль могут повредить нервные стволы. Иногда костная мозоль сдавливает нерв, например, лучевой нерв при диафизарном переломе плеча или малоберцовый — при переломе головки малоберцовой кости. В этих случаях могут возникнуть резкие боли, развиться параличи и трофические расстройства.
      Осложнения, связанные с продолжительной иммобилизацией и бездействием органа. Чаще наблюдаются расстройства кровообращения, застойные явления в конечностях (отеки, тромбы). В результате продолжительной иммобилизации сустава может наступить тугоподвижность его и атрофия мышц. У больных преклонного возраста, у ослабленных, истощенных больных продолжительное постельное содержание вызывает развитие гипостатической пневмонии, слабости сердца, пролежней. Нейротрофические расстройства проявляются атрофией мышц, сухожилий, апоневрозов, костей. Атрофия костей наступает довольно быстро и через 1 1/2—2 месяца дает на снимке характерную картину стертости структуры кости, декальцинации. Нередко атрофия связана с повреждением межкостного нерва на предплечье при переломе лучевой кости в типичном месте. Наконец, с длительным бездействием связаны другие функциональные расстройства, как тугоподвижность суставов, сращения сухожилий и т. д. К нейротрофическим осложнениям надо отнести и пролежни, наблюдаемые у истощенных, слабых больных при длительном постельном режиме.
      Осложнения, связанные с неправильным лечением, в настоящее время, благодаря улучшению методов лечения и раннему применению активных и пассивных движений, встречаются значительно реже.
      Главными причинами осложнений являются: недостаточная репозиция и плохая иммобилизация, приводящая к смещению отломков, что в свою очередь ведет к замедленной консолидации или полному несращению; сдавление гипсовой повязкой конечности, в результате чего могут развиться пролежни от давления и даже гангрена конечности.
      Слишком ранние движения при неполном сращении кости и при отсутствии достаточной фиксации могут повести к смещению отломков или даже к повторному перелому, слишком поздние движения, когда уже развились тяжелые атрофии мышц, суставной сумки, связочного аппарата и особенно суставов, могут закончиться стойким ограничением подвижности. Развитие остеомиелитов при лечении переломов оперативным путем или нагноения на месте введения клеммы-спицы наблюдается редко. Просмотр трещин, переломов возможен вследствие плохого качества рентгенограмм или невнимательного их чтения, отсутствия контрольных рентгенограмм в двух плоскостях.
      Осложнения по выписке больного из лечебного учреждения: боли при правильной репозиции отломков в большинстве случаев исчезают быстро и ощущаются больным вначале лишь при движениях. В некоторых случаях они остаются долго, ощущаясь чаще в области перелома и близлежащего сустава, особенно при длительной ходьбе, длительном стоянии, при перемене погоды, климата и т. д. Иногда боли зависят от ущемления нерва, спаяния его в рубцах мягких тканей или кости. Эти боли бывают очень интенсивными и стойкими и иногда требуют оперативного лечения. Чаще боли бывают при раздробленных переломах, особенно огнестрельных, неправильно сросшихся переломах или при большой костнсй мозоли.
      Отечность и цианоз, особенно нижних конечностей, почти всегда остаются в течение ряда месяцев. Они появляются тотчас же, как больной начинает пользоваться конечностью. Пока не восстановится правильное кровообращение, отечность и цианоз остаются. Иногда расстройства кровообращения зависят от сдавливающих сосуды рубцов, иногда тромбов и т. д. и требуют продолжительного лечения, а при профессии, связанной с продолжительным стоянием и ходьбой, делают больного надолго нетрудоспособным.
      Мышечная слабость, атрофия чаще бывают выражены при лечении переломов неподвижными повязками, если они лежат очень долго или неправильно наложены. Причина этих атрофий — бездеятельность мышц и трофические нарушения в них. Иногда мышечная атрофия имеет источником нарушение артериального кровообращения вследствие повреждения сосудов, сдавления их костной мозолью, отломками, рубцами и т. д. Результатом неправильного наложения гипсовой повязки со сдавленней и нарушением питания мышц и нервов может быть так называемая ишемическая контрактура Фолькмана, т. е. мышечная контрактура со значительной деформацией кисти, предплечья и стойким нарушением функции верхней конечности. Это осложнение может потребовать специального хирургического лечения, так как сопровождается тяжелыми нейротрофическими расстройствами и рубцовым перерождением мышц.
      Тугоподвижность сухожилий. При разрывах и кровоизлияниях в области сухожильных влагалищ и сухожилий заживление происходит путем рубцевания. Рубцы сухожилий, спаянные с подлежащими тканями, ведут к ограничению движений. При возникновении этого осложнения на верхних конечностях работоспособность пострадавшего особенно понижается.
      Ограниченная подвижность суставо в очень частое осложнение даже при легких переломах, которые лечатся неподвижной повязкой, так как последняя захватывает два сустава, расположенные выше и ниже перелома. Если фиксируются повязкой большие суставы, то даже при диафизарных переломах тугоподвижность будет главным препятствием, которое долго затрудняет пользование конечностью. Тугоподвижность суставов при лечении диафизарных переломов зависит от застойных явлений в них, отечности, особенно при длительном положении конечности в гипсовой повязке. При кровоизлияниях в сустав, особенно при внутрисуставных или околосуставных переломах, проникающих в сустав, тугоподвижность зависит от изменений в суставе в виде сморщивания суставной капсулы, сращений в синовиальной сумке, а при неправильном лечении может наступить стойкая неподвижность сустава вследствие развития фиброзного анкилоза.
      С профилактической целью необходимы ранние движения в суставе, массаж, борьба с застойными явлениями, что скорее достигается при лечении переломов вытяжением, чем неподвижными гипсовыми повязками.
      В большинстве случаев тугоподвижность суставов носит временный характер и поддается лечению физиотерапевтическими, курортными факторами и лечебной физкультурой. Тугоподвижность остается более стойкой при анатомических изменениях в суставе, а при анкилозах сустав остается неподвижным.
      

Замедленное образование костной мозоли и несращение переломов


       В зависимости от степени выраженности одних и тех же причин, а также сроков и радикальности устранения этих причин, в одних случаях будет замедленное образование костной мозоли, а в других — несращение перелома. Исход в значительной степени зависит от лечащего врача, его внимательности и умения своевременно оценить местные и общие явления, препятствующие образованию костной мозоли в каждом конкретном случае, от недоучета местных или общих факторов, нарушающих регенерацию кости.
      К местным причинам несращения переломов относятся следующие: 1) расхождение и большое смещение отломков, не устраненное иммобилизацией или вытяжением; 2) инфекция, развивающаяся в области перелома и приводящая к нагноению, остеомиэлиту отломков и некрозу мягких тканей; обычно остеомиэлиты наблюдаются при огнестрельных переломах, которые и дают особенно часто несращение костей; 3) интерпозиция, т. е. состояние, при котором между отломками костей внедрились мягкие ткани, например, мышца, фасция или инородное тело (пуля, осколок снаряда); 4) значительная потеря вещества кссти с одновременным повреждением надкостницы, чаще наблюдаемая при огнестрельных переломах; 5) плохое питание кости вследствие нарушения артериального кровоснабжения (a. nutritia и др.), в результате чего делается невозможным обеспечение правильной регенерации ее; 6) сопутствующее повреждение (сдавление или перерыв) периферического нерва, вследствие чего нарушается передача раздражений, исходящих из места травмы в направлении высших отделов нервной системы, ведающих трофической функцией, без чего невозможна нормальная регенерация костной ткани; 7) размозжение мягких тканей, сопровождающееся нарушением питания мышц и надкостницы; 8) множественность повреждения кости, являющаяся моментом, понижающим кальцинацию и развитие костной мозоли; 9) недостаточная иммобилизация вследствие неправильного лечения; 10) недостаточный рентгеновский контроль при наложении неподвижной повязки и при вытяжении.
      Общие причины. Иногда при правильном местном лечении и правильном положении отломков сращение не наступает вследствие патологического состояния больного: анемизация больного, потеря им крови, особенно повторная, склероз сосудов, острые инфекционные болезни, хронические инфекционные болезни (сифилис, туберкулез), нервно-психические заболевания (спинная сухотка, сирингомиэлия, прогрессивный паралич и др.), интоксикации (алкоголь), нарушения эндокринной системы (щитовидной железы, половых желез и пр.) (1), истощение, ослабленное питание, кахексия, понижение количества кальция н крови, авитаминозы (A,C,D). Большое значение в регенерации тканей, в том числе и кости, имеет наличие биологического раздражителя. Репарация тканей правильно протекает при адекватности раздражителя (кровь, погибшие клетки ткани и др.). При недостаточности биологических местных раздражителей образование костной мозоли замедляется. В этих случаях приходится применять искусственные раздражители, повышающие регенерационные свойства тканей в месте перелома. Недостаток раздражений как одна из главных причин замедленного образования костной мозоли известен давно. Еще Цельс предложил тереть один отломок о другой. Эта мысль положена и в основу раннего вставания и хождения; при замедленном образовании костной мозоли рекомендуется поколачивание деревянным молоточком по боковой поверхности кости и в месте перелома в течение 3—5 минут несколько раз в день.
      Для повышения регенерации предложено введение в место перелома химических раздражителей (T-ra Jodi, молочная кислота, хлористый цинк), блокада по А. В. Вишневскому, введение 30 см3 собственной крови больного, взятой из вены, под надкостницу отломков. В некоторых случаях эффект дает просверливание места перелома в разных направлениях спицами, применяемыми для скелетного вытяжения.
      Ряд способов состоит в создании условий для расширения сосудов на больной конечности для улучшения питания перелома. Заслуживают особого внимания мероприятия, в основу которых положены рефлекторные влияния на место перелома — это симметричное облучение кварцем и активная лечебная гимнастика для здоровой конечности. Осторожное пользование фиксированной конечностью (наступание) также вызывает раздражение отломков и усиленный прилив крови, способствующий ускорению процесса костеобразования.
      Общие мероприятия: полноценное питание, особенно белковое, введение витаминов А, С и D, лимоны, свежие овощи, фрукты, шиповник, а также введение фосфора, мышьяка, кальция, переливание крови и пр.
      Ложный сустав (псевдартроз). Ложный сустав характеризуется стойкой ненормальной подвижностью на протяжении кости в месте несросшегося перелома ее. Ложный сустав развивается вне естественного сустава на протяжении диафиза кости и функционально всегда невыгоден для больного. Этим он отличается от нового сустава (неартроз). Неартроз развивается вблизи естественного сустава в результате функционального приспособления вывихнутого или сломанного конца кости к новым анатомическим отношениям и остается функционально полезным для больного.
      Ложный сустав травматического происхождения в большинстве случаев образуется при переломах костей, а неоартроз — при вывихах, иногда при околосуставных переломах.
      Причинами развития псевдартроза являются: дефект кости на месте перелома, нарушение регенеративных способностей кости и неправильная методика лечения.
      Эти причины наиболее часто имеют место при огнестрельных переломах, при которых ложные суставы наблюдаются чаще. Это объясняется большей травмой при огнестрельном повреждении, большим разрушением кости и окружающих мягких тканей, сосудов, нервов, удалением большого количества отломков при первичной хирургической обработке раны, неэкономной резекцией костей, длительными нагноениями костей и мягких тканей. Во время хирургической обработки раны и кости при огнестрельном переломе нередко приходится удалять много костных осколков, не связанных с надкостницей, иногда резецировать концы отломков кости, что увеличивает диастаз между ними. Огнестрельные переломы, а также открытые переломы мирного времени очень часто осложняются остеомиэлитом, в результате чего образуется некроз конца костей. Для охранения конечности, а иногда и жизни больного производится широкая обработка раны и кости с последующей тампонадой, удалением некротизированных мышц, что также ведет к несращению перелома и образованию ложного сустава.
      Нарушение условий регенерации кости как было указано выше, также является причиной, способствующей образованию псевдартроза.
      Гибель клеток эндоста и периоста зависит как от непосредственного разрушения их при огнестрельном переломе, так и от гнойного воспаления и некроза при развитии остеомиэлита. Таким образом, регенерация кости может быть полностью утрачена. Наконец, псевдартроз может развиться вследствие неправильной методики лечения, главным образом от нарушения основных условий сращения кости при ее переломе — своевременной и правильной иммобилизации после репозиции отломков кости.
      При псевдартрозах между отломками костей спайка может совсем отсутствовать (большой дефект кости, значительное удаление отломков ее друг от друга). При небольших диастазах, при небольших дефектах кости между отломками может образоваться плотная фиброзная спайка, несколько уменьшающая подвижность отломков.
      Клинически псевдартрозы характеризуются: безболезненной подвижностью на месте перелома, отсутствием сращения по истечении срока, превышающего в два раза срок нормального сращения данной кости (в отличие от замедленного сращения). Рентгенографически при псевдартрозах имеется закрытие костномозговой полости и округление концов кости на месте перелома.
      Внешний вид кости иногда не изменяется, в некоторых же случаях кости углообразно искривляются и конечность висит, как парализованная. Иногда псевдартроз определяется простым ручным обследованием, в других же случаях—лишь на рентгеновском снимке. При псевдартрозах наступает прекращение восстановительных процессов в кости, закрытие костномозгового канала компактной костью, атрофия отломков костей и мышц.
      Необходимо различать ложный сустав от замедленного срастания костей. Последнее редко длится более 6 месяцев; при давлении ощущается болезненность и появляются симптомы хотя медленного, но прогрессирующего улучшения, чего не бывает при ложных суставах.
      Лечение псевдартрозов почти всегда оперативное, если имеется значительное нарушение функции конечности. Исключение составляют псевдартрозы локтевой кости в нижней трети, лучевой кости в верхней трети и малоберцовой кости (за исключением области лодыжковой вилки, если функция конечности мало нарушена).
      Оперативное лечение состоит в резекции концов отломков кости и остеосинтезе. Если остается дефект между отломками костей и они не могут быть соединены до полного соприкосновения, применяется пересадка кости автопластически, иногда гомо- и гетеропластически. Имеются наблюдения по применению трансплантата из пластмассы. При выборе методики операции учитываются клинико-анатомические изменения в области ложного сустава, сроки после ранения, локализация процесса (бедро, предплечье и др.) и характер перелома (закрытый, открытый, огнестрельный).
      Операция должна проходить в строжайших условиях асептики. Выбор сроков операции и подготовка больного имеют важное значение. При закрытых переломах, когда нет опасений дремлющей инфекции, сроки операции зависят лишь от наличия ложного сустава. При огнестрельных переломах всегда имеется опасение дремлющей инфекции; поэтому рекомендуется производить операцию не раньше чем через 6—12 месяцев после ранения. В предоперационном периоде иногда удаляют кожные рубцы, спаянные с костью, делают пластику по Филатову, освобождают нерв из рубцов и т. д.
       Рекомендуется усиленная и разнообразная диета, переливание крови, иногда курортно-санаторный режим.
       В послеоперационном периоде оперированную конечность необходимо держать в гипсовой повязке до восстановления непрерывности кости, а дальше гипс заменяется шинно-гильзовым аппаратом. По показаниям проводится лечебная физкультура.
      В тех случаях, когда больной отказывается от операции или ее нельзя произвести вследствие общих противопоказаний, рекомендуются специальные ортопедические аппараты. Неправильное сращение переломов. Сращение переломов называется неправильным, если оно произошло с большим смещением отломков, отражающимся на функции органа. Причиной неправильного сращения переломов является обычно неправильное лечение без контроля рентгеновскими снимками и без соответствующей коррекции положения отломков вытяжением или гипсовой повязкой.
      Неправильно сросшиеся переломы наиболее часто наблюдаются при смещении отломков по длине вследствие вторичного смещения, если не произведена достаточная фиксация отломков, или при недостаточной или неправильной репозиции. При таком смещении нередко остается значительное укорочение конечности. На месте перелома наблюдается большая неправильной формы мозоль, искривление или укорочение конечности. Эта мозоль определяется при осмотре, ощупывании и рентгенологическом исследовании. Иногда появляются боли в конечности и почти всегда — резкое ограничение функций.
      Костная мозоль с течением времени уменьшается и строение ее изменяется применительно к функции конечности. Как можно видеть на распилах таких препаратов, происходит перестройка костных балок, что создает возможность пользоваться конечностью.
      Лечение неправильно сросшихся переломов может быть консервативным или оперативным. Лечение при некровавом методе состоит в искусственном переломе в области сращения и дальнейшей иммобилизации отломков в соответствующем положении. Это удается только в свежих случаях. Оператлвное лечение заключается в остеотомии или в резекции отломков с предварительным обнажением их, правильной установкой и фиксацией гвоздем, швом.
      Избыточное образование костной мозоли. Иногда на месте перелома костная мозоль достигает явно избыточных размеров, представляется в виде большого конгломерата кости и разращений в виде остеофитов. Такая мозоль часто образуется при неправильно сросшихся переломах, при переломах, где есть сильные раздражители, как инородное тело, нагноительный процесс и т. д. Избыточное образование мозоли может быть следствием чрезмерно активной деятельности окружающей мезенхимальной ткани, в которой развивается так называемая параоссальная мозоль.
      Лечение состоит в применении горячих ванн, грязей и т. д. В случаях, не поддающихся лечению, особенно если мозоль вызывает боли, невралгии, сосудистые расстройства и т. д., применяется хирургическое лечение, т. е. удаление избыточной мозоли.
      Осложнения, связанные с расстройствами кровообращения. Эмболия. При травме большой поверхности мягких тканей и кости образуются многочисленные тромбы мелких и более крупных сосудов, вследствие чего всегда имеется опасность эмболии. Особенно опасны эмболии легочной артерии или ее разветвлений, сопровождающиеся образованием инфаркта легкого. Жировая эмболия при переломе происходит вследствие размозжения костного мозга. Капли жира попадают в поврежденные сосуды, затем в правое сердце, в легкое и нередко приводят больного к асфиксии и смерти; при попадании жировых капель в большой круг кровообращения опасные для жизни эмболы могут попасть в любой орган. Гипостатические пневмонии наблюдаются при переломах, особенно у пожилых людей.
      Со стороны нервной системы наблюдается шок, наступающий иногда при тяжелых повреждениях, особенно сопровождаемых обширным размозжением мягких тканей (вторичный шок) или при сильных болях и нервно-психическом перенапряжении (первичный шок).
      Инфекция. Обычно закрытые переломы протекают асептично. Однако при гематогенном или экзогенном попадании инфекции в область поврежденного участка может развиться нагноение. Входными воротами для инфекции могут служить повреждения кожи, некрозы ее от сдавления неправильно наложенными гипсовыми повязками. Очаги инфекции у больного, а также пролежни могут явиться источником общего гнойного заражения.
      
      
      

Лечение переломов


       Основным принципом лечения переломов (1) является восстановление анатомической целости поврежденной кости и физиологической функции поврежденного органа.
      Уже Гиппократ (более 2 000 лет назад) применял неподвижные шинные повязки. Главной целью при лечении переломов было анатомическое восстановление целости кости. В 50-х годах прошлого века Н. И. Пирогов и за рубежом Матиссен для лечения переломов стали широко применять гипсовые повязки. Эти неподвижные повязки до 90-х годов и оставались основным методом лечения. Однако изучение результатов применения гипсовых повязок показало, что продолжительное пребывание конечности в гипсе, обеспечивая срастание костей, не всегда ведет к восстановлению функции пострадавшей конечности: остается атрофия мышц, тугоподвижность, даже неподвижность суставов, что, естественно, не позволяет свободно пользоваться конечностью.
      Более 50 лет назад (90-е годы прошлого столетия) Лука-Шампионер провозгласил новый принцип лечения - не покой, а движение (2). Он пришел к этому выводу благодаря практическому наблюдению за течением переломов у пастухов: те переломы, которые не лечились неподвижными повязками, а, наоборот, ранними движениями, давали лучшие результаты. Началось развитие так называемого функционального лечения переломов. Барденгейер (1880) предложил лечение переломов вытяжением. Однако в основу его был положен лишь механический принцип без учета физиологического состояния мышц.
      Цуппингер (1905) создал систему функционального лечения переломов, основанную на том, чтобы, кроме репозиции отломков и анатомически правильного положения, устранить вредное действие мышечной тяги на отломки. Для этого конечности надо придать среднее физиологическое положение (полусогнутое), так как при таком положении конечности возможно достигнуть расслабления мышц, более правильно произвести вытяжение с целью репозиции (установки в правильном положении) и создать условия для активных движений. Штейнман предложил метод скелетного вытяжения при помощи введенного в кость металлического гвоздя. В СССР проф. К. Ф. Вегнер создал свой метод: липкопластырное вытяжение в положении физиологического покоя без шин в комбинации с активными движениями с первых дней.
      Л. Белер изложил свою систему лечения переломов в следующих пунктах:
      1. Введение принципа ранней репозиции в первые же часы после травмы, так как каждый час, прошедший после перелома, увеличивает рефлекторную контрактуру мышц, ввиду развития воспалительных явлений, и уменьшает возможность надлежащей репозиции отломков.
      2. Разработка простейшего способа анестезии при переломах введением 2% раствора новокаина непосредственно в гематому между отломками костей.
       3. Разработка техники бесподкладочной гипсовой повязки, накладываемой без ватной подкладки, непосредственно на голое тело, допускающей безболезненные движения больного с первых же дней даже при тяжелых травмах (переломы бедра, позвоночника). В противоположность гипсовой повязке с подкладкой бесподкладочная повязка является методом иммобилизации и одновременно активного функционального лечения.
      4. Использование существующих методов лечения переломов с индивидуализацией в зависимости от места, вида перелома, возраста больного, с учетом главного требования к лечению перелома - функционального лечения.
      5. Пересмотр сроков срастания переломов костей в пользу более длительной фиксации отломков, позволяющей избежать развития псевдартрозов, упорных болей, отеков, замедленного сращения перелома.
       6. Четкая организация всего дела лечения переломов, детализация отдельных этапов его с анализом источников ошибок в процессе лечения.
      7. Специальная разработка методов лечения некоторых переломов костей, как, например, переломов пяточной кости, переломов позвоночника, внутрисуставных переломов и т. д.
      Наряду с консервативными методами лечения переломов, в последнее время существует мнение в пользу оперативного вправления отломков и фиксации их при помощи швов, проволоки и металлических пластинок и стержней (остеосинтез). Одним из инициаторов этого вида лечения был И. К. Спижарный, предложивший в 1912 г. металлический стержень.
      Безусловно необходимая при лечении переломов индивидуализация, построенная на общих принципиальных основах, допускает применение всех способов, о которых мы упоминали: 1) иммобилизацию с применением гипса, крахмала, шин, валиков и др.; 2) вытяжение при помощи липкого пластыря; 3) вытяжение при помощи спиц или клемм; 4) оперативное кровавое вправление и сшивание отломков.
      При лечении перелома необходима рациональная система, включающая: 1) оказание первой помощи; 2) основное лечение до срастания костей; 3) функциональное лечение в течение фиксации и после снятия вытяжения, повязки и т. д.
      Первая помощь. Первая помощь при переломах костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза и конечностей является важнейшим звеном в лечении переломов. Она нередко определяет дальнейшее течение их, а иногда предупреждает развитие тяжелых осложнений (шок, кровотечение, инфекция).
      Оказание первой помощи при закрытых переломах требует бережного отношения к отломкам кости, чтобы не допустить их дальнейшего расхождения и смещения, а также повреждения мышц, сосудов и нервов острыми краями отломков костей. Необходимо создать фиксацию всех суставов конечности немедленно после повреждения путем шинирования всей конечности, хотя бы при помощи примитивных приспособлений, и принять меры, предупреждающие развитие шока (боли, охлаждение и др.).
      Неосторожность при перекладывании и транспортировке больного вызывает резкие боли и смещение отломков. Ввиду этого рекомендуется накладывать тину прежде, чем поднять больного, особенно если повреждены нижние конечности. Поднимая пострадавшего, необходимо удерживать руками отломки костей, вытягивая по длине поврежденную конечность для меньшего смещения отломков. Поврежденную конечность поднимают одновременно со всем туловищем, чтобы больной не испытывал болей. Одежда должна быть снята с большой осторожностью. Иногда ее, как и обувь, лучше разрезать. Каждое лечебное учреждение, больница, поликлиника, травматологический пункт, а также машины скорой помощи должны быть снабжены комплектом транспортных шин.
      При фиксации переломов конечности необходимо захватить повязкой два сустава - выше и ниже перелома, а при переломе бедра - три сустава: тазобедренный, коленный, голеностопный.
      Лечение. Независимо от выбора метода лечения переломов, основными требованиями являются: 1) вправление (репозиция) отломков; 2) удержание отломков в правильном (репонированном) положении (фиксация); 3) функциональное лечение. К лечению переломов приступают после тщательного обследования и определения места, вида перелома, характера смещения и проверки клинического диагноза рентгенологическим исследованием.
      Вправление (репозиция) отломков. Вправление отломков - это установка их в анатомически правильном положении, которое обеспечивает сращение кости. Вправление необходимо производить вр всех случаях переломов, за исключением тех, в которых нет смещения отломков, а также вколоченных переломов, если не нарушена продольная ось конечности и нет смещений по периферии, отражающихся на последующей функции.
      Вправление может быть одномоментным (ручным или при помощи аппарата) и постепенным (при помощи вытяжения). Одномоментное вправление производится под местным (реже общим) обезболиванием. Обезболивание необходимо производить, чтобы избавить пострадавшего от мучительных болей, которые всегда бывают при вправлении и для расслабления рефлекторного напряжения мышц.
      В настоящее время широко применяется местное обезболивание. В область перелома (в гематому между отломками) при строжайшем соблюдении асептики вводится 5 см3 2% раствора новокаина. Если при потягивании поршня в шприце появляется кровь, это указывает на то, что игла находится в гематоме и следует продолжать введение 2% раствора новокаина до 30 см3. Минут через 10 обычно наступает анестезия, позволяющая безболезненно произвести вправление.
      Одномоментное вправление производится врачом с двумя помощниками. Оно включает следующие моменты: а) вытяжение, для чего один помощник производит вытяжение периферической части конечности по направлению длинной оси ее; б) противовытяжение, производимое вторым помощником; захватив конечность у основания поврежденной кости, он удерживает ее неподвижно, делая некоторое противовытяжение: в) соединение или сопоставление отломков друг к другу.
      В некоторых случаях вытяжение (например, нижнего эпифиза луча) производится с помощью особых аппаратов (аппарат Соколовского); помощник при этом не требуется.
      При значительных смещениях отломков, особенно при мощной мускулатуре (бедро), оскольчатых переломах и т. д. для репозиции требуется длительное и сильное вытяжение - скелетное или липкопластырное (см. ниже), чем устраняется укорочение конечности и смещение под углом и по длине При вытяжении необходимо поставить дистальную часть конечности по направлению, «указываемому» проксимальным отломком.
       Во время вправления отломков конечности необходимо придать положение, при котором расслабляются мышцы; для этого два ближайших сустава должны быть приведены в положение сгибания: например, при лодыжковом переломе костей голени репозицию отломков следует производить при сгибании под прямым углом коленного сустава и голеностопного. Вправление отломков считается законченным, если конечность, на которой имеется перелом, равна по длине здоровой конечности, ось ее имеет правильную линию, периферический отломок является продолжением центрального и не прощупывается ненормальных выступов костных отломков.
      Фиксация отломков в правильном положении. Поставив отломки кости в правильное положение, необходимо их фиксировать на такой срок, пока не произойдет достаточного их сращения - консолидации. Это достигается иммобилизацией отломков конечности с помощью неподвижных повязок и шин или методом вытяжения.
      Шинная повязка представляет собой плотную эластичную, иногда твердую пластинку различной величины и вида соответственно тому или иному участку тела. Благодаря шинам, достигается прочность повязки, не допускающая больших смещений, хотя и не обеспечивающая полной неподвижности отломков. Имеются разные виды шин. Одну группу составляют импровизированные шины, которые делаются из фанеры, проволоки, чаще из картона, досок и пр. Они выкраиваются или вырезаются применительно к тому или другому перелому и укрепляются бинтами. Ко второй группе шин относятся картонные полосы различной длины и ширины, которые выкраиваются применительно к перелому, обматываются прогипсованными бинтами, смоченными в горячей воде. Эти шины являются наиболее удобными, так как они обладают хорошей эластичностью, охватывают конечность соответственно всем ее изгибам. Отвердевая, они представляют собой очень прочные шины, вполне удовлетворительные для фиксации переломов, если нет большой наклонности к смещениям. Третий вид шин представляет собой шины, приспособленные специально для различных конечностей и частей их. Они делаются из дерева, жести, проволоки. Наиболее удобны шины, изготовляемые из проволоки. Как уже говорилось, недостаток шин заключается в том, что они не создают достаточной фиксации отломков, при их склонности к смещению. Большое практическое значение имеют так называемые транспортные шины для временной иммобилизации: Дитерихса, Виноградова и др.
      Отвердевающие повязки приготовляют из марли, пропитанной каким-либо отвердевающим веществом. Будучи наложены на определенную часть тела, они постепенно отвердевают и прочно удерживают место перелома в неподвижном состоянии.
      Другие виды отвердевающих повязок, кроме крахмальных, не применяются. Гипс должен быть обязательно в каждом лечебном учреждении. В зависимости от характера перелома (открытый, закрытый), локализации его и пр. применяются следующие неподвижные повязки: 1) циркулярная или круговая; 2) окончатая; 3) мостовидная; 4) створчатая; 5) шинно-гипсовая; 6) лоыгетная; 7) лонгетно-циркулярная; 8) картонно-гипсовая Волковича; 9) гипсовая кроватка.
      При переломах бедра в верхней трети накладывается гипсовая повязка, доходящая до пояса или до уровня сосков (кокситная повязка).
      Гипсовая круговая повязка, введенная в России Н. И. Пироговым, до настоящего времени сохраняет свое значение, несмотря на большое распространение метода вытяжения.
       Техника и методика наложения гипсовой повязки многократно изменялись, главным образом в сторону ее упрощения и облегчения веса.
      При наложении гипсовой повязки выполняются следующие условия: а) подготовка конечности и приготовление материала; б) правильная техника наложений повязки; в) постоянное наблюдение за повязкой и всей конечностью, особенно в течение первых 24 часов.
      Конечность, на которую накладывается неподвижная повязка, должна быть тщательно очищена от загрязнения, протерта спиртом, эфиром в целях предохранения больного от инфекции.
      Гипс. Применяемый для повязки гипс должен быстро затвердевать. Если гипс этого качества не имеет, то повязка не достигает своей цели и ее приходится заменять другой, что нежелательно, так как это - болезненная и травмирующая перевязка.
      Гипс-сернокислый кальций; мельчайший порошок, обладает большой гигроскопичностью, вследствие чего легко отсыревает и делается мало пригодным для употребления. Поэтому после прокаливания при температуре 130° его хранят в сухом помещении в стеклянных или жестяных банках с крышкой. При смешивании с водой (5 частей гипса, 3 части воды) гипс застывает в течение 5-10 минут. Даже при правильном хранении гипса желательно перед наложением повязки снова испытать его. Иногда гипс, наоборот, слишком быстро отвердевает, что также ведет к затруднению наложения повязки; в этих случаях к гипсу можно прибавить крахмал, гуммиарабик, столярный клей и пр.
       Гипсовые бинты лучше приготовлять из широко- или среднепетлистой марли в виде полос длиной до Зм, шириной в 7-15 см для конечностей и 20-25 см для туловища (кроватки, корсеты). Бинт натирают гипсом на столе рукой или скатанным бинтом, причем надо следить за равномерным распределением гипса, так как при бинтовании появляются неровности и шероховатости. Скатывать бинт следует не туго, а рыхло, иначе при смачивании он плохо пропитывается водой. Иногда для приготовления гипсовых бинтов применяются специальные довольно простые приборы.
      Техника наложения циркулярной гипсовой повязки. Конечность после репозиции отломков удерживают в правильном положении, выступы на костях (лодыжки, бугры, область суставов и т. д.), чтобы не вызвать омертвения кожи, защищаются ватными подушечками. Затем конечность равномерно бинтуют приготовленными заранее гипсовыми бинтами: предварительно бинты по одному опускают в воду, лучше комнатной температуры, до тех пор, пока из него не выйдут пузыри воздуха, затем его выжимают. При бинтовании не должно образовываться складок, перехватов и т. д. После 3-8 оборотов бинта бинтование обычно заканчивают. Повязка не должна быть тугой, не должна сдавливать конечность; пальцы следует оставлять незабиытованными, чтобы по ним можно было следить за правильностью кровообращения в конечности. В настоящее время чаще применяются лонгетно-циркулярные гипсовые повязки, т. е. вначале делают лонгеты, которые накладывают на конечность и укрепляют циркулярно гипсовыми бинтами.
      Удерживая конечность в момент наложения гипсовой повязки, нельзя допускать вдавлений от пальцев во избежание последующих изменений на коже. В процессе гипсования повязку нужно моделировать по контурам конечности, разглаживая ее ладонью. В заключение края повязки срезают, чтобы они были ровными и не врезались в кожу, и конечность осторожно укладывают для высыхания повязки на клеенчатую подушку. Высыхание и затвердение повязки длятся 15-20 минут. До высыхания гипсовой повязки необходимо при переноске больного не допускать движений, которые могут испортить повязку и даже сделать ее негодной.
      Если повязка высыхает плохо, можно использовать тепло от электрических ламп, фена и др., не следует закрывать и укутывать конечность одеялом. Полное высыхание происходит к концу суток. При наложении гипсовых и других неподвижных повязок необходимо захватывать два, а при переломе бедра три сустава. Лишь при некоторых низких переломах предплечья и голени допускаются гипсовые повязки, захватывающие один сустав (лучезапястный или голеностопный). Иногда для большей прочности и удержания неподвижности в повязку вкладывают шины из лубка, проволоки. Конечности придается положение, которое в функциональном отношении наиболее выгодно в случае развития анкилоза или тугоподвижности; таковым для локтевого сустава считается положение под прямым углом и среднее между пронацией и супинацией, для лучезапястного сустава - выпрямленное, для плечевого сустава-слегка выдвинутое вперед от фронтальной оси и отведенное кнаружи, для тазобедренного сустава - слегка отведенное с ротацией бедра кнутри, для коленного сустава - под углом в 5°, без переразгибания, для стопы (голеностопный сустав) - под прямым углом.
      При фиксации шинными или гипсовыми повязками конечности необходимо придать функционально правильное положение, например, при повреждении кисти функционально правильным будет положение, при котором пальцы согнуты под углом 60° и остаются свободными, что позволяет рано начать функциональное лечение движениями.
       Для наложения гипсовой повязки имеются специальные столы, применяемые в травматологических и ортопедических учреждениях. При отсутствии их повязка накладывается на ровном перевязочном столе, но применяются соответствующие подставки и валики для более удобного доступа к больной конечности.
      При появлении болей, отека, цианоза на периферических частях конечности необходимо частично, а иногда и полностью разрезать повязку и скрепить ее потом бинтами. Недопустимо при жалобе на боли, особенно в первые сутки по наложении гипса, давать наркотические средства без выяснения причин этих болей; наличие резких болей указывает на то, что повязка наложена неправильно.
      Надо также внимательно относиться к жалобам больных на боли в том или другом участке поврежденной конечности, особенно при повышении температуры, чтобы не пропустить образования и развития пролежня, флегмоны и др.
      Смена повязки и окончательное снятие ее также должны быть проведены по определенным правилам. Принципиально чем дольше лежит гипсовая повязка, тем меньше риска вызвать смещение отломков, однако длительная иммобилизация может также дать осложнения.
      Если имеются какие-либо симптомы неблагополучного течения перелома, например, расстройство кровообращения, развитие инфекции, неудовлетворительное стояние отломков, определяемое рентгеновским снимком, то необходимо немедленно сменить повязку или разрезать ее.
      Если к 7-10-му дню спадает отек и повязка становится свободной, ее следует разрезать по длине или вырезать узкую полоску из нее и затем укрепить бинтом. Этим мы не нарушаем иммобилизации. Если этот метод, недостаточно фиксирует конечность, повязку необходимо сменять, но крайне бережно, чтобы не сместить правильно поставленных отломков.
      С целью использования периода, в течение которого лежит вторая гипсовая повязка, для физиотерапевтических процедур и массажа эту повязку делают часто съемной или в виде жолоба, разрезая ее по передней поверхности, или в виде двух желобов, разрезая ее по бокам с двух сторон, прежде чем она успеет затвердеть. Эти желоба прибинтовываются марлевыми бинтами; повязку можно снимать, и больной может производить, некоторые движения в суставах, что вполне безопасно при образовавшейся мягкой мозоли.
      Для удаления гипсовой повязки имеются специальные инструменты: ножницы, ножи, пилы. Вначале повязку надрезают ножом или пилой, а затем осторожно разрезают ножницами, чтобы избежать ранения кожных покровов. При снятии повязки до момента консолидации необходимо, чтобы конечность фиксировалась помощником, иначе возможно смещение отломков, а также резкая болезненность вследствие движений их.
      Чтобы облегчить снятие гипсовой повязки, рекомендуется смачивать ее по линии разреза раствором поваренной соли. Дальнейшее лечение заключается в активных и пассивных движениях суставов, ваннах, массаже и т. п.
      Нарушение сроков иммобилизации конечности, т. е. удлинение или укорочение этих сроков, может повести к ряду осложнений; снятие повязки при отсутствии консолидации приводит к вторичному смещению отломков костей, а при длительной иммобилизации развивается атрофия мягких тканей, тугоподвижность суставов и пр. К ошибкам лечения надо отнести также назначение гипсовой иммобилизации конечности при недостаточных показаниях к ней, неполный обхват гипсовой повязкой поврежденной конечности или, наоборот, наложение гипсовой повязки на большем пространстве конечности, чем это необходимо. Больные с наложенной на нижнюю конечность гипсовой повязкой должны начинать рано ходить, пользуясь стременем, пригипсованным к голени и двумя костылями, а затем, одним костылем и палкой.
      Больного необходимо научить правильно пользоваться двумя костылями, ходить прямо, не сгибаясь, сохраняя правильную осанку; далее нужно своевременно научить больного ходить с одним костылем и, наконец, с палкой; иногда больные, привыкнув к хождению с костылями, неохотно их оставляют и ходят на костылях очень долго, что ведет к удлинению сроков лечения.
      Лонгетно-циркулярная гипсовая повязка применяется, кроме повреждений конечностей, при повреждениях и заболеваниях грудной части позвоночника (корсет) и при аналогичных заболеваниях шейной части его (ошейник, воротник).
      Окончатая повязка большей частью накладывается при открытых переломах конечности, когда определенный участок ее необходимо держать открытым для перевязок. В круговой повязке над раной делают окно, т. е. вырезают небольшой участок гипсовой повязки, прежде чем она затвердеет, что дает в дальнейшем возможность производить обычные перевязки. Вырезанное окно не должно нарушать фиксирующего действия повязки. Крупным недостатком окончатых повязок является выпячивание мягких тканей, а иногда и отломков костей в окно, вследствие отечности мягких тканей, что отражается на сроках и качестве сращения костей.
      Мостовидная повязка называется так потому, что при наложении гипсовой круговой повязки остается определенная часть конечности, на которой перекидывается в виде моста дуга из металла или плотного прогипсованного картона. Эта дуга вгипсовывается в повязку при наложении ее. Мостовидная повязка позволяет осматривать и перевязывать рану, не снимая гипса. Створчатая повязка делается из двух желобов, которые получаются при разрезе круговой повязки или специальным изготовлением. Шинно-гипсовая повязка в виде так называемых шин Волковича очень удобна и распространена. Эти шины делают следующим образом; полосы толстого картона различной длины покрывают 10-12 ходами смоченного водой гипсового бинта в различных направлениях (продольном и поперечном); шины кладут на марлевую обычную повязку и укрепляют мягкими бинтами. Иногда такие полосы применяют и в виде спирали на голени. Волкович предложил для лечения переломов голени стремянную картонно-гипсовую повязку: под подошву кладется комок ваты и над ним прибинтовывается приготовленная по указанному способу шина. Она охватывает голень снаружи, перекидывается через середину стопы над ватным валиком и переходит на внутреннюю поверхность голени, охватывая, таким образом, голень снаружи и изнутри до коленного сустава, а иногда и до середины бедра. Затем эти шины закрепляются поперечными турами мягкого или гипсового бинта, особенно на участках, где имеется перелом. При повязке Волковпча больной уже через 48 часов может ходить.
      Гипсовая кроватка представляет собой жолоб, охватывающий спину больного; применяется она обычно при лечении туберкулеза позвоночника.
      Бесподкладочная повязка, быстро завоевавшая всеобщее признание, лишена недостатков, которые свойственны вообще гипсовым, особенно циркулярным, повязкам с подкладкой. Гипсовая повязка с подкладкой не может дать и не дает достаточной иммобилизации, так как подкладка обычно сбивается, оставляя свободными одни части и, наоборот, создавая чрезмерное давление на другие. При активных движениях и ходьбе в гипсовой повязке с подкладкой недостаточно фиксированные отломки смещаются, вызывая боли, а длительное лежание без движений ведет к тугоподвижности суставов, атрофии мышц и прочим отрицательным последствиям.
      Бесподкладочная гипсовая повязка кладется прямо на тело, причем гипс склеивается с волосами и кожей и, таким образом, создает как бы футляр, внутри которого мышечный аппарат имеет полную возможность сокращаться и расслабляться, т. е. «мышцы могут работать и сокращаться без того, чтобы их точки прикрепления приближались друг к другу» (Белер).
      Таким образом, гипсовая бесподкладочная повязка обеспечивает основу функционального лечения - артериализацию тканей, так как в работающей мышце усиливается и приток артериальной и отток венозной крови.
      Техника наложения гипсовых бесподкладочных повязок несложна, но требует знания и навыка. Повязка накладывается с помощью так называемой лонгетки - сложенной в несколько слоев гипсовой полосы; последняя кладется вдоль конечности, а гипсовые бинты ведутся вокруг нее; все складки изменения хода делаются на стороне расположения лонгетки, так что все эти неровности давить на кожу не могут. В остальном принципы наложения этой повязки те же, что и при обыкновенной повязке, т. е. конечности придается физиологическое положение: легкое сгибание в тазобедренном, коленном суставе, под прямым углом - в локтевом и голеностопном, отведение - в плечевом. При повязках на голени через 2-3 дня поверх повязки пригипсовывается металлическое стремя, идущее через подошву и позволяющее больному свободно передвигаться. Движения свободных от фиксации суставов и мышц еще более способствуют усиленному кровообращению при полной фиксации отломков. Но немедленная фиксация гипсовой повязкой возможна лишь при полной и надежной репозиции, что не всегда достижимо. В таких случаях приходится прибегать до применения гипса к методу функционального лечения - вытяжению, обусловливающему одновременно и репозицию и фиксацию, и лишь после получения первичной консолидации этим методом (например, при смещенных переломах диафиза костей голени) накладывать гипс. При некоторых переломах (например, при переломах бедра) иногда до конца сращения применяется вытяжение.
      Крахмальная повязка. Крахмальная повязка состоит из бинтов, равномерно пропитанных крахмальным клейстером. Эти бинты непосредственно перед наложением смачивают в горячей воде, отжимают и накладывают поверх мягкой повязки на конечность. Для большей прочности в эти повязки вплетают иногда картонные шины, которые прокладывают между несколькими оборотами бинта. Крахмальные повязки менее прочны, чем гипсовые, но гораздо легче их, и иногда применяются вместо последних, если имеется перелом без смещения, у детей и т. д.
      Лечение переломов вытяжением. Несмотря на то, что самый принцип вытяжения был известен еще до нашей эры, более 2 000 лет назад, широкое применение метода фактически началось только в конце XIX и начале XX века, благодаря ценным, научно обоснованным изысканиям ряда, хирургов, положивших в основу практического применения метода физиологические факторы.
      При невозможности одномоментного вправления отломков, вследствие сокращения мышц, репозиция осуществляется постепенно по мере расслабления тех групп мышц, которые удерживают отломки в порочном положении.
      Это осуществляется или путем кожного вытяжения при помощи липкого пластыря (липкопластырное вытяжение), или путем вытяжения за кость (скелетное вытяжение).
      Липкопластырное вытяжение. При вытяжении с помощью липкого пластыря основными являются следующие положения Вегнора: 1) вытяжение применяется с первого дня и даже с первых часов после перелома, чтобы не допустить ретракции мышц; 2) продольное вытяжение осуществляется прикреплением по всей длине конечности с наружной и с внутренней ее стороны полос липкого пластыря, к которым подвешивается соответствующий груз; 3) полосы липкого пластыря прикрепляются к коже конечности на всем протяжении сегмента независимо от уровня перелома (начинать выше перелома); 4) вытяжение захватывает оба сегмента в их полусогнутом положении для равномерного расслабления мускулатуры; 5) боковое вытяжение устраняет смещения в ширину; 6) вытяжение производится так, что направление периферического отломка должно соответствовать воображаемому продолжению оси центрального (проксимального) отломка, т. е. периферический отломок надо отвести в ту сторону, куда указывает центральный отломок; 7) суставы остаются не закрытыми бинтами и пластырем, благодаря чему возможно их движение; 8) активные движения производятся вместе с грузом при отсутствии болей, температуры, начиная со 2-го дня; 9) необходим периодический рентгеновский контроль положения отломков. Липкопластырное вытяжение может применяться как последующий этап лечения переломов конечности после снятия спицы при скелетном вытяжении или самостоятельно у детей при небольших смещениях, не требующих большого груза.
      Техника липкопластырного вытяжения. Материалом для вытяжения служит липкий пластырь или кожный клей «клеол» с фланелевыми бинтами. Как пластырь, так и фланелевые бинты должны быть прочными и хорошо прилипать непосредственно к коже. Кожу перед наложением не бреют, но протирают спиртом и эфиром. Пластырь или куски фланели (на смазанную клеолом кожу) в виде длинных полос шириной 6-8 см накладывают на всю конечность, начиная от основания ее с внутренней стороны, перекидывают в виде петли в области сустава и ведут дальше по наружной стороне конечности вверху до корня ее. Если вытяжение накладывается на бедро, то петлю делают в области коленного сустава; при вытяжении на голени - у пятки. Затем эти продольные полосы скрепляют поперечными более узкими полосками. В указанную выше петлю вставляют дощечку в виде распорки с небольшим отверстием по середине. Распорка должна иметь размер, соответствующий толщине конечности в области сустава, и не допускать сдавления его. Все выступы в области суставов для предохранения от давления защищают марлево-ватной повязкой. Поверх наложенных полос пластыря конечность бинтуют мягким бинтом. Через отверстие в дощечке пропускают веревку или плотный шнур, который перекидывают через блок, и к нему прикрепляют груз.
      Так как вытяжение делается в положении физиологического сгибания конечности, то груз после наложения не должен превышать 3-5 кг, пока еще не произошло хорошего слипания пластыря с кожей, через несколько часов груз увеличивают до 6-8 кг. При боковых смещениях применяются аналогичные полоски пластыря, при помощи которых можно добиться вытяжения и противовытяжения в желаемом направлении. При продольных вытяжениях на нижних конечностях противовытяжение осуществляется лишь тяжестью тела, для чего ножной конец кровати приподнимается на 20-40 см. При вытяжении на верхней конечности последнюю укладывают на клиновидную подушку или подставку.
      Если при рентгенологическом контроле отмечается неправильное стояние отломков, необходимо исправлять повязку. Пластырь иногда вызывает раздражение кожи, сползает, вследствие чего его приходится периодически заменять другим.
      Удержание конечности в положении физиологического расслабления мышц после наложения липкопластырного вытяжения (полусогнутое положение сустава) производится при помощи валиков, подкладываемых под, поврежденную конечность, или специальных подставок и шин. Существует много видов шин как деревянных, так и металлических. Обычно эти шины снабжены специальными блоками для перекидывания шнура с грузом. Для верхней конечности имеются шины для вытяжения, которые прибинтовываются к туловищу и, таким образом, позволяют лечить перелом вытяжением, не прибегая к постельному режиму. Чтобы при движениях и ходьбе больному не мешал груз, тяга при вытяжении верхней конечности (главным образом плеча) осуществляется эластической резиновой трубкой, укрепляемой шнуром к блоку. Некоторые шины имеют для вытяжения спиральные пружинки.
      Скелетное вытяжение. При липкопластырной повязке сила тяги бывает недостаточной, так как при больших грузах повязка начинаег сползать. Значительные успехи в области лечения переломов были достигнуты после введения скелетного вытяжения при помощи спицы или клеммы.
      Обычно вытяжение при помощи спицы или клеммы применяют при переломах бедра, костей голени, особенно в случаях открытых переломов с резким смещением отломков. Постоянное скелетное вытяжение производится путем тяги, точкой приложения которой являются немягкие ткани, а кость. Спица вводится в проксимальный отломок кости в область метафиза, но не в область сустава (эпифиза). Не рекомендуется проводить спицу и через толщу диафиза кости.
      Для проведения спицы через кость существует специальная аппаратура. Чтобы спица при этом не сгибалась, она фиксирована в аппарате посредством выдвигающейся «гармошки» в натянутом положении. По мере того как часть спицы проходит в глубину кости, «гармошка» соответственно сдвигается, продолжая фиксировать спицу и не давая ей сгибаться. Проволока, проведенная через кость, фиксируется особой дугой и при помощи замка и винтового ключа натягивается и удерживается в таком положении в кости. Это предохраняет ее от сгибания и прорезывания через мягкие ткани и кость. Через дугу пропускают шнур, к концу которого прикрепляют груз.
      При значительных смещениях, чаще при переломах бедра, применяются дополнительно боковые тяги. Одним из недостатков скелетного вытяжения является опасность развития остеомиэлита в участке кости, через который проведена спица.
      Оперативное лечение переломов. Оперативное лечение переломов производится посредством обнажения концов осколков переломанной кости, освежения их краев, сближения и фиксации их различными способами. В настоящее время имеются две точки зрения по вопросу о показаниях к оперативному лечению переломов. Большинство хирургов считает основным методом лечения переломов консервативный метод. И, действительно, в громадном большинстве случаев при помощи консервативных методов достигаются очень хорошие результаты.
      Часть хирургов признает расширенные показания к оперативному лечению переломов. Оперативный метод опаснее и к нему надо прибегать лишь при соответствующих показаниях.
      Показаниями к оперативному лечению могут служить: 1) нелеченные старые переломы: а) псевдартрозы, б) несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы; 2) свежие переломы определенных видов: а) переломы, при которых имеются препятствия к вправлению отломков, например, наличие мышц между отломками (интерпозиция); б) переломы с расхождением отломков, не поддающиеся вправлению и коррекции вытяжением; в) переломы, при которых оторванный кусочек кости является местом прикрепления важных мышц (надколенник, бугор пяточной кости, локтевой отросток); в этих случаях шов является лучшим методом лечения; г) переломы, при которых отломки давят на важные органы (нерв, сосуды, мозг, мочевой пузырь и т. д.); д) переломы, которые в силу анатомических условий часто дают псевдартрозы (медиальный перелом шейки бедра).
      Операция в свежих случаях производится по миновании острых явлений (около 10 дней), когда гематома уже рассосалась и поврежденная ткань находится в стадии регенерации. При операции необходимо щадить надкостницу, чтобы сохранить ее питание и отделять от осколков вместе с мягкими частями, от которых к ней идут сосуды. Надкостница отделяется лишь на небольшом пространстве, необходимом для освежения и сшивания отломков. Рубцовые ткани иссекаются, а при несвежих переломах края отломков освежаются.
      Фиксация отломков, приложенных друг к другу, производится или путем образования выступов и углублений в концах отломков, позволяющих как бы сколотить последние, или при помощи проволоки, костных или металлических штифтов, металлических пластинок.
      Основным недостатком фиксации отломков при помощи металла, проволоки и др. является оставление в тканях инородного тела. При осложнении операции инфекцией возможно развитие остеомиелита, и закрытый перелом превращается в тяжелую форму осложненного открытого перелома. Поэтому лучше при кровавом вправлении переломов фиксировать их по методу непосредственного соединения кости с костью или путем образования «замка». После укрепления отломков рану зашивают наглухо, и перелом фиксируют при помощи шин или неподвижных повязок. Эта фиксация не всегда удается, и нередко отломки расходятся.
      Для предупреждения вторичного смещения отломков применяются металлические пластинки, которые фиксируют кость в месте перелома проволокой или специальными винтами.
      За последнее время получил распространение метод внутрикостной фиксации трансплантатом из большеберцовой кости или металлическим стержнем, которые проводят в костномозговой канал.
      Первым предложил металлический штифт для лечения переломов советский хирург И. К. Спижарный. За границей хирурги (Кюнчер, Джонсон и др.) применяют этот метод почти при всех видах переломов костей.
      Отечественные хирурги (Ф. Р. Богданов, Я. Г. Дубров, С. Г. Рукосуев и др.) считают целесообразным применение внутрикостной фиксации при медиальном переломе шейки бедра и поперечных переломах диафиза бедра, а также других трубчатых костей.
      Физио-механотерапия. При лечении переломов основной целью, должно быть восстановление функции пострадавшего органа, например, конечности.
      Выше уже говорилось, что артериализация является условием образования костной мозоли; вся методика современного лечения построена с учетом этого фактора. Улучшение кровообращения, уменьшение сдавления сосудов, отеков и т. д. необходимо для более быстрого и более правильного развития костной мозоли; благодаря этому можно избежать многих осложнений при лечении переломов, о которых говорилось выше.
      Методика функционального лечения переломов направлена на улучшение функции тканей, что возможно только при усиленном артериальном притоке и хорошем оттоке лимфы и венозной крови. Эго достигается главным образом: 1) активными и пассивными движениями; 2) массажем; 3) физиотерапией.
       При функциональном методе лечения переломов больной с первых же дней производит движения. После снятия вытяжения ему возможно раньше разрешают ходить с костылями, палкой, постепенно увеличивая нагрузку на больную ногу; при переломах верхней конечности еще раньше разрешается производить различные движения для постепенного упражнения всех суставов.
       При лечении с помощью гипсовых повязок разрезают вторую гипсовую повязку с тем, чтобы больной мог ежедневно, снимая ее, производить движения. При переломах, особенно в нижней конечности, а также голени нередко накладывают повязку Волковича, допускающую движения в суставах с первых же дней лечения.
      Лечение без фиксации, одними движениями, по Лука-Шампионьеру, в настоящее время применяется лишь при трещинах костей, при поднадкостничных переломах, переломах без смещений, а также у детей, у которых регенерация идет быстро, особенно на верхних конечностях.
      Активные движения и массаж вначале производятся па участках, ближайших к перелому, а затем и в области самого перелома. При движении или массаже больной не должен ощущать боли. Массаж начинают с поглаживания и лишь потом переходят к разминанию и растиранию. При остающихся последствиях переломов, например, при тугоподвижности, контрактурах и др., рекомендуется физиотерапия (ванны, грязи, электролечение), механотерапия, т. е. упражнения при помощи специальных приборов и машин.
      Большое значение имеют активные движения не только больной конечностью, но и здоровой, так как доказано, что при этом происходит рефлекторное расширение сосудов больной конечности. С этой целью показано применение различных физиотерапевтических процедур (особенно эритемных доз кварца) на симметричные участки здоровой конечности.
      При лечении внутрисуставных переломов верхней конечности нельзя допускать длительной иммобилизации, так как она ведет к тугоподвиж-ности сустава. Начиная с 9-го дня после перелома, в плечевом или локтевом суставах необходимо проводить функциональный метод лечения. Это в известной степени относится и к переломам в коленном суставе, где заботу о подвижности в суставе необходимо сочетать с безболезненной опорностью и устойчивостью в пострадавшем суставе.
      Выбор метода лечения переломов. Суммируя изложенное, можно сказать, что существуют следующие методы лечения переломов: без повязки, повязка с шинами, иммобилизация (неподвижные повязки), вытяжение липкопластырное и скелетное, кровавый метод, (операция).
      Каждый из приведенных методов лечения переломов имеет свои преимущества и недостатки и для каждого из них могут быть определены показания.
      При оценке метода учитывается большая или меньшая безопасность, его, скорость образования и прочность костной мозоли, сложность или простота технического выполнения лечения, возможность осложнений и функциональных дефектов при различных методах лечения.
      Наиболее совершенным надо считать тот метод, который при наименьшей опасности для жизни больного скорее ведет к образованию нормальной костной мозоли, технически прост, дает меньше осложнений и приводит в более ранние сроки к выздоровлению.
      Лечение без повязки и без вытяжения. При этом способе совершенно не сдавливаются сосуды, а следовательно, лучше всего обеспечивается артериализация, не страдают мышцы и суставы. Благодаря возможности активных движений, быстро наступает сращение и образуется мозоль. Однако этот метод имеет ограниченное применение при трещинах костей, некоторых переломах у детей. Фиксация шиной. Способ сходен с первым и обладает всеми его преимуществами, но он имеет ограниченное применение. Указанным способом нельзя лечить переломы со значительными смещениями. Показаниями к этому методу лечения служат трещины, переломы плоских костей, надломы, переломы небольших костей, часть внутрисуставных переломов, поднадкостничные переломы, вколоченные переломы.
      Иммобилизация круговой (циркулярной) гипсовой повязкой. Гипсовая повязка имеет ряд недостатков: а) отломки не всегда могут быть удержаны в правильном положении, так как остается влияние эластической ретракции мышц, вследствие чего может произойти смещение и после наложения повязки; б) сдавление кожи, мягких тканей, сосудов и нервов ведет к атрофии мышц, иногда к трофическим расстройствам, нарушению кровообращения, застойным явлениям, тугоиодвижности и неподвижности суставов; в) замедленное образование костной мозоли, г) необходимость продолжительного функционального лечения, что удлиняет сроки восстановления трудоспособности.
      Однако иммобилизация гипсовой повязкой имеет и ряд преимуществ перед другими видами лечения. Применение ее не требует специалышх приспособлений. При этом методе многих больных можно лечить амбулаторно, что имеет большое значение. Гипсовая повязка не требует постоянного врачебного контроля, что необходимо при вытяжении. Эта повязка удобна при оказании первой помощи, для эвакуации, перевозки, особенно на дальние расстояния. Гипсовая повязка является необходимой при открытых огнестрельных переломах, раздробленных переломах, при кровавом вправлении отломков, при операциях на ложных суставах. При бесподкладочной гипсовой повязке недостатки обычной гипсовой повязки (недостаточная фиксация, сдавление и атрофия мягких тканей) устраняются.
      Вытяжение является методом лечения для большинства переломов, так как в нем удачно сочетаются восстановление кости и восстановление функции поврежденной конечности. В этом его основное преимущество перед другими методами. При этом способе образуется хорошая костная мозоль, не бывает атрофии мышц, нарушения функций сухожилий, расстройств кровообращения, тугоподвижности и неподвижности суставов, некрозов, пролежней и других трофических расстройств.
      Преимуществом вытяжения является то, что оно уменьшает боль, дает покой мышечному аппарату, ограничивает вторичное повреждение тканей при движении отломков костей, что предупреждает шок и возможность кровотечения.
      Репозиция отломков и весь процесс срастания находятся под постоянным врачебным контролем. Так как больной производит движения уже с первых дней лечения, срок последующего функционального лечения сокращается. Из двух видов вытяжения - липкопластырного и скелетного - предпочтение должно быть отдано первому.
      При липкопластырном вытяжении нет раны, как при введении спицы, благодаря чему уменьшается возможность инфекции. Однако при этом способе невозможно применение больших грузов, необходимых для вытяжения отломков крупных костей, и при переломах, например, бедра, нужно применять скелетное вытяжение с помощью спиц.
      Недостатком метода вытяжения являются: а) стационарный метод лечения, при котором больной остается прикованным к постели на з чительное время; б) некоторая громоздкость проведения вытяжения, особенно при массовом поступлении больных; затруднительность рентгенологического контроля, если нет переносного аппарата; в) необходимость постоянного контроля врача; г) трудность проведения курса лечения у неспокойных больных и детей, у больных, склонных к пролежням, пневмонии и пр.; д) невозможность применения способа в амбулаторной обстановке; е) непригодность способа при перевозке.
      При скелетном вытяжении повязка не сползает, как при липкопластырном. Благодаря применению больших тяг, при этом методе возможна правильная репозиция и удержание в правильном положении отломков, как, например, при переломах диафиза или шейки бедра, оскольчатых переломах голени, при некоторых формах открытых переломов и после кровавого вправления при несросшихся переломах. Лечение переломов на верхней конечности при липкопластырпом или скелетном вытяжении не всегда требует пребывания в больничной обстановке. Эта повязка, имея положительные качества и возможность применения «дозированного» вытяжения, в то же время делает возможным амбулаторное лечение переломов плеча; если же лечение проводится в больнице, то нет необходимости в постоянном постельном режиме.
       Оперативный метод лечения переломов является более опасным и технически сложным и к нему следует прибегать только в тех случаях, если лечение при всех указанных способах не дает успешных результатов, или тогда, когда ясно, что провести лечение перелома без кровавого вмешательства нельзя, например, в ряде случаев с резким смещением отломков, искривлением и укорочением конечности, при несросшихся переломах, при ложных суставах, а также при медиальных переломах шейки бедра. При свежих переломах этот метод может быть применен лишь в случаях повреждений, о которых говорилось выше (перелом коленной чашки, бугра пяточной кости, локтевого сустава, перелом верхнего эпифиза бедра).
      Таким образом, все приведенные выше методы лечения переломов в известной степени имеют свои определенные показания; в случае невозможности применить один метод можно заменить его другим. Например, во время войны обстановка часто заставляет применять гипсовую повязку в таких случаях, в которых в мирной обстановке может быть с большим успехом применено вытяжение.
      При выборе метода лечения следует прежде всего считаться с безопасностью его для больного; в этом отношении кровавый метод опаснее других, и к нему надо прибегать только тогда, когда нельзя добиться хороших результатов другими, некровавыми способами.
      Во-вторых, принципом должно быть положение, что лечить надо всю поврежденную конечность, а не только сломанную кость, т. е. добиваться полного восстановления всех функций конечности. Это осуществляется так называемыми функциональными методами лечения переломов.
      Лучшим из этих методов будет тот, при котором возможны активные и пассивные движения.
      Общее лечение при переломах состоит в создании условий покоя для нервной системы, устранении раздражений, бессонницы и др. в правильно организованном питании, уходе и симптоматическом лечении. При осложнениях со стороны других органов применяется соответствующее лечение. При назначении полноценной диеты необходимо включение в нее белков, витаминов С и D, иногда назначение кальция. При замедленной регенерации кости рекомендуется переливание небольших доз крови (100-200 см3). У пожилых людей опасно развитие пневмоний, пролежней; поэтому необходимо принятие профилактических мероприятий. При бессоннице, болях назначаются снотворные средства и наркотики.
      
      
      

Лечение отдельных видов переломов


       Переломы ребер, ключицы, лопатки, позвоночника, шейки бедра и тазовых костей имеют свои особенности лечения как местного, так отчасти и общего. Как и при других переломах, при лечении этих повреждений необходима борьба с болью и шоком, правильное оказание первой помощи, последующая фиксация перелома с использованием лечебной физкультуры.
      При переломах ребер местное лечение состоит в фиксации поврежденных ребер пластырем или тугим бинтованием грудной клетки.
      В последнее время с успехом проводится лечение переломов ребер без повязок поднадкостничной блокадой межреберных нервов (однократное введение 3—4 см3 2% новокаина, 80,0 спирта 96°, дестиллированной воды 20,0 в область перелома или введение 5 см3 0,5% новокаина через день в течение 6—8 дней).
      При переломе ключицы целесообразно применение мягких или крахмальных повязок при легком отведении плеча и поднятии плечевого пояса при помощи треугольной ватно-марлевой подушечки, помещаемой в подмышечную впадину. Рекомендуются ранние движения.
      В связи с трудностями иммобилизации ключицы предложен ряд повязок (Сайра, Белора, Центрального института травматологии и др.); однако они не всегда дают достаточную фиксацию. У детей сложные повязки не применяются. Оперативное лечение применяется лишь при расстройствах со стороны сосудисто-нервного пучка от давления отломками.
      При переломах лопатки руку укладывают на треугольную подушку, которую фиксируют в подмышечной впадине, как при переломах ключицы. При переломах шейки лопатки в связи с частым развитием контрактуры в плечевом суставе рекомендуются отводящие шины, как при высоких переломах плеча. Необходимы ранние движения и лечебная гимнастика. Операции показаны лишь при повреждении нервного сплетения.
      При переломах костей тазового кольца, если нет смещения отломков и повреждения внутренних органов (мочевой пузырь), а также при изолированных переломах рекомендуется покой, правильное положение с расслаблением всех групп мышц (положение «лягушки») и раннее функциональное лечение.
      При переломах в области acetabuli и при переломах таза со смещением рекомендуется лечение при помощи вытяжения, как при высоких переломрх бедра. При переломах позвоночника, если нет расстройств со стороны спинного мозга (параличи, задержка мочи и др.), рекомендуется консервативное лечение при положешш больного на кровати с подложенным под матрац щитом вытяжения на наклонной плоскости, ранние движения и массаж. Оперативное лечение (ламинэктомия) необходимо только при сдавлении костными отломками спинного мозга.
      Одним из наиболее частых переломов в пожилом возрасте является перелом шейки бедра. Он возникает иногда в старости после незначительной травмы, например, после повертывания на кровати и др. Механизм возникновения переломов шейки бодра сходен с механизмом патологических переломов; это связано в большинстве случаев с резким остеопорозом кости, структурной слабостью ее, что и является основным предрасполагающим моментом. По механизму возникновения, морфологическим особенностям (бедность кровоснабжения) и методам лечения надо различать медиальные и латеральные переломы шейки бедра.
       Латеральные шейки бедра — это обычные переломы трубчатых костей и лечение при них проводится, как при переломах трубчатых костей. Медиальные переломы являются в большинстве случаев внутрисуставными повреждениями. Они сопровождаются разрывом питающих кость кровеносных сосудов, проходящих через кость шейки и капсулу сустава, вследствие чего питание отломков костей резко нарушается. Артерия круглой связки в пожилом возрасте обычно склерозируется и запустевает. Вследствие недостающей артериализации регенерация кости очень замедлена, а иногда и совсем не наступает. Диагноз ставится на основании типичных симптомов: укорочения, ротации конечности кнаружи (стопа лежит наружным ее краем на кровати), деформации области тазобедренного сустава и невозможности самостоятельных движений. При вколоченных переломах указанных типичных симптомов нет, и диагноз ставится при помощи рентгеновского исследования.
      Лечение при медиальных переломах индивидуальное, с учетом места перелома, направления линии перелома, общего состояния и возраста больного.
      Ввиду частого несращения перелома у лиц преклонного возраста рекомендуется лечебная гимнастика, физкультура и возможно раннее хождение на костылях. Обычно через 8—10 месяцев такие больные ходят с палкой. У лиц более крепкого сложения применяется обычное лечение: репозиция, фиксация, вытяжение. Процесс лечения очень продолжительный.
      В настоящее время практически доказано преимущество оперативного лечения медиальных переломов шейки бедра при помощи металлического гвоздя. При этом методе больной уже в начале второго месяца после операции может ходить на костылях, без гипсовой повязки, что очень важно у пожилых людей для предупреждения застойных явлений в легких. Через 6 месяцев больные могут ходить с палкой, опираясь на ногу. Количество несращений и псевдартрозов после внедрения этого метода резко сократилось, о чем свидетельствуют многочисленные данные (Ф. Р. Богданов, Б. А. Петров, С. Г. Рукосуев и др.).
      
      
      

автор: И. Г. Руфанов.
источник:/

























Copy right © by Eugene Vargasov, 2011